迟发性难治的外伤性颈内动脉海绵窦瘘1例报告

杨辉 李大明 姚天春 郭洪松

外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)是一组神经眼科综合征，是颈内动脉和海绵窦之间的动静脉交通，通常表现为搏动性突眼、结膜充血、颅内杂音。TCCF的供血动脉为颈内动脉或其分支。大多数TCCF在伤后几周内出现症状，仅有少数在晚期出现症状，现将我科近期收治1例头部外伤后60 d出现的TCCF报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料陈某某，男，15岁。因车祸2个月后出现逐渐出现突眼，视力下降，到眼科就诊，一直以眼科疾病治疗，突眼及视力下降未改善，进行性加重，单眼受累。

1.2 临床表现患侧持续眶部杂音。眼球突出、视力下降、结膜充血、无眼球运动障碍。眼底:视盘水肿、视网膜静脉增粗迂曲。

1.3 影像学表现头部CT显示右侧眼球突出，眶组织轻度肿胀。右眼上静脉明显扩张迂曲，眶上裂增宽。右侧海绵窦扩大膨胀呈球形。左侧眼上静脉略扩张，左侧海绵窦略扩张。

DSA:漏口位于右侧，引流静脉为眼上静脉。

1.4 治疗方法局麻下，Seldinger法穿刺股动脉，置一8F动脉鞘，5F导管行全脑血管造影及颈内动脉闭塞实验。全身肝素化，将8F导管置于颈内动脉颈段，根据瘘口大小选择球囊，将球囊缓慢送入瘘口，缓慢推注60%的造影剂，使球囊充盈，缓慢牵拉球囊导管解脱球囊，由于瘘口过大，按上述方法填塞4球囊，仍不满意，由于Bot实验阴性，将瘘口和患侧颈内动脉一起闭塞。再次造影证实手术满意，拔出导管，穿刺部位压迫止血后加压包扎固定，静卧24 h，严密监测生命体征。

2 结果

治愈，颅内杂音消失。术后一周眼科检查:突眼、结膜充血水肿明显减轻。随访3个月，未复发，突眼、结膜充血水肿明显消失。视力较术前有一定的进步。

3 讨论

3.1 颈内动脉海绵窦瘘分型根据Barrow分型属于外伤性A型CCF中。大多数外伤性CCF在伤后数天到几周内出现明显的临床症状仅有20%2个月以上出现症状，只有当海绵窦内压力增高到一定程度时，产生反流(单向或多向)以海绵窦前部的眼上静脉最为明显，突出表现为眼部静脉迂曲扩张、淤血、组织水肿、眶容积增加、眶内压增高导致眼球突出、结膜出血水肿、视力下降。所以患者往往到眼科治疗，直到出现明显的颅内杂音。才考虑到是颈内动脉海绵窦瘘。延迟诊断的原因为受伤当时，瘘口较小、局部血肿、引流静脉受压闭塞;或者是假性动脉瘤未破裂[1]。因此久治不愈的单眼视力下降、眼球突出、结膜充血的患者应考虑TCCF，尤其是有头部外伤史的患者，以免延误治疗，即使治疗瘘口闭塞，视力恢复也不理想。及时诊断是保护视力的关键。

3.2 治疗TCCF的治疗目的是使海绵窦动静脉引流正常，解除所属静脉系统的压力，从而消除颅内杂音，使眼球回缩，防止眼缺血，保护视力;重塑受伤的颅内血管，保证脑组织的正常血液供应，防止缺血或出血[2]。治疗方法有栓塞术、Dolenc所主张的直接手术[3]。栓塞术分为静脉入路和动脉入路。首选的是动脉入路可脱性球囊栓塞术。直接手术要求较高的显微神经外科技术，推广有技术瓶颈。仅在多次介入治疗失败或复发时应用。目前治疗CCF的首选方法是经动脉入路可脱性球囊栓塞术。是简单、经济、疗效好的方法。栓塞术治疗TCCF的理想方法是既能封闭瘘口，又能保持颈内动脉通畅。本病例属于难治性CCF即经动脉途径不能用球囊治愈的CCF。多次尝试失败，只能退而求其次，将颈内动脉和瘘一起闭塞，达到治疗目的。

总之，对于迟发症状在诊断上:外伤后出现典型或不典型的症状，应警惕TCCF。治疗上以栓塞术为首选。至于难治性的CCF与迟发性颈内动脉海绵窦瘘之间是否存在必然联系，文献上没有报告，作者本人经历较少，需要大宗病历的前瞻性研究得出结论。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科技出版社，2006:839.

[2]刘承基.脑血管外科学.南京:江苏科学技术出版社，2000:352.

[3]Dolenc VV，Lipovsek M，Slokan S.Traumatic anmeurysm and carotid-cavernous fistula following transsphenoidal approach to a pituitary adenoma:treatment by transcranial operation.Br J Neurosurg，1999，13(2):185-188.