基层医院急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗28例临床分析

谢文彬

急性ST段抬高的心肌梗死(STEMI)是指冠脉已经闭塞，血流中断，导致心肌全层损伤，在临床上常表现为有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。我国于20世纪80年代开展尿激酶溶栓治疗心肌梗死，治疗方案已成熟，但是在基层医院的广泛应用近年来才开始。本科从2008年01月至2010年12月先后应用尿激酶溶栓治疗急性ST段抬高的心肌梗死28例，效果满意，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例均符合WHO关于STEMI诊断标准和溶栓指征，均符合溶栓适应证。其中男16例，女12例;48～75岁;梗死部位前间壁8例，广泛前壁10例，下壁7例，下壁+右室3例。其中发病1～6 h内为20例，6～12 h为8例。

1.2 溶栓方法 在常规吸氧、镇静、静脉滴注硝酸甘油及口服阿司匹林300 mg(嚼服)治疗的同时，静脉给予尿激酶100～150万U+100 ml生理盐水，在30～60 min内滴完，溶栓后12 h给予脐旁皮下注射低分子肝素钙5000U，12 h 1次，共7 d抗凝治疗。同时口服氯吡格雷75 mg，1次/d。

1.3 检测指标 ①持续心电监护观察有无再灌注心律失常发生。②观察皮肤、黏膜、消化道及泌尿道出血。③溶栓治疗后0.5、1、1.5、2 h监测心电图，观察ST段回落情况。④观察胸痛变化。⑤监测心肌酶的变化，分别于发病6、10、12、14、16、18、24、48、72 h、1、2 周监测 CK-MB、肌钙蛋白、肌红蛋白。⑥观察休克、心衰的发生。

1.4 血管再通指标 ①心电图抬高的ST段在溶栓2 h内，在抬高最显著的导联下降≥50%。②胸痛在溶栓治疗2 h内基本消失。③出现再灌注心律失常。④血清肌酸磷酸激酶峰值提前至14 h。具备上述4项中的2项或2项以上者判定为血管再通。但②、③组合不能判定再通，因②有镇静、主观方面因素，③项在AMI不溶栓时亦可出现。

2 结果

本组28例符合血管再通指标者25例，3例未成功，再通率89.3%。再灌注心律失常11例，占39.3%，表现为室性早搏6例，频发房性早搏4例，室性心动过速1例。溶栓病例中无消化道及颅内出血，无1例死亡。

3 讨论

3.1 急性心肌梗死症状主要表现为 ①疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰;②全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48 h后出现，体温多在38℃左右。③胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。④心律失常多发生在起病1～2周内，而以24 h内最多见，以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩，房室和束支传导阻滞亦较多。⑤低血压和休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。⑥心力衰竭主要是急性左心衰竭，为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。

3.2 影响溶栓放疗最重要的因素是血栓形成的时间，应用溶栓药应该越早越好。急性心梗患者中约50%的死亡是在梗死后60 min内，其主要原因是出现难以救治的致死性心律失常［1］。因此缩短院前延误时间(PDT)，及早进行治疗程序，恢复心肌血流灌注，争取时间是关键，对预防心室颤动及猝死的发生，降低病死率至关重要，因此应积极对患者进行健康宣教，使患者尽可能在出现心绞痛迹象时及时就医。溶栓治疗较合理的做法是综合考虑患者的具体情况，如年龄及有无合并症，如果患者为高龄＞75岁、同时患有2型糖尿病、高血压、高脂血症等，由于该类患者易并发心力衰竭、心律失常，且冠脉再通率低，存在多支病变心肌损伤严重，预后差，应予高度重视;因此在基层医院溶栓治疗时，因人而异的权衡可能的溶栓得益，做出是否溶栓的决策是非常重要的。

3.3 随着人民生活水平的提高，平均寿命延长，冠心病现在跃居导致人口死亡的主要原因之列。直到20世纪80年代初，通过对急性心肌梗死发病机制的深入研究，人们才逐步认识到，冠状动脉粥样硬化斑块基础上的血栓形成，冠状动脉急性闭塞是AMI发生的根本原因［2］。溶栓治疗是AMI治疗中的重要里程碑，可显著改善AMI患者的近、远期预后。现今静脉内溶栓已被广泛用于AMI治疗，使病死率显著下降。通过对28例急性ST段抬高的心肌梗死应用尿激酶使急性闭塞的管状动脉再通进行观察，血管再通率89.3%，并发症少，可能与本组患者溶栓时，溶栓过程中凝血与纤溶处于动态平衡过程，故足量的阿司匹林(300 mg)是溶栓治疗前的必备药物，低分子肝素是溶栓后的必备药物，否则再通的血管也可能再闭塞，而影响预后。本组病例中出现再灌注心律失常11例，占39.3%，发生率低，无恶性心律失常发生，无消化道及颅内出血发生。因此作者认为，在基层医院应用药物尿激酶溶栓治疗急性ST段抬高的心肌梗死使血管再通，是一种安全有效的措施，它降低了急性心肌梗死的并发症及死亡率，挽救了濒临坏死的心肌，同时也为患者行冠心病介入手术治疗赢得了时间，创造了良好的血管基础。

［1］高润霖，朱文玲，胡大一，等.急性心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29(12)：710-725.

［2］黄从新.急性心肌梗死的溶栓治疗.中国实用内科杂志，2002，22(8)：453-454.