86例老年重症肺炎诊治体会

蒋志宏 刚丽 张新莉

老年重症肺炎是老年人最常见的感染性疾病，其临床具有起病隐匿、病情危重、进展迅速、死亡率高等特点。本文回顾分析了2010年1月至2010年9月，我院EICU病房共收治86例老年重症肺炎患者的临床资料，体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组86例，男48例，女38例，年龄65～95岁，平均(73.4±15.8)岁。所有病例符合1999年中华医学会呼吸病学分会关于《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(草案)或《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》(草案)中重症肺炎的诊断标准［1，2］。其中社区获得性肺炎33例，医院获得性肺炎53例，分别占38%和62%。其中76例合并基础疾病，COPD 41例，脑血管病后遗症32例，糖尿病25例，冠心病、心力衰竭23例，术后6例，肾功能不全 6例，长期营养不良15例，恶性肿瘤3例。合并一种疾病15例，两种疾病26例，三种及以上21例。

1.2 临床表现 临床最为常见的症状为呼吸频率加快及呼吸困难(70/86，81.4%)，其次意识障碍(38/86，44.2%)，发热(30/86，34.9%)，咳嗽 (23/86，26.7%)、咳痰 (13/86，15.1%)，合并误吸(10/86，11.6%)，部分患者出现纳差、精神萎靡。体格检查多可发现血压下降、肺部出现湿啰音、胸腔积液、低蛋白血症、尿少。入住ICU后均在未应用抗生素之前留取痰液行痰培养，并做药物敏感试验。

1.3 辅助检查 胸片或肺CT提示多个肺叶斑片状或片状阴影，其中左肺炎(24/86，27.9%)，右肺炎(40/86，46.5%)，双肺炎(22/86，25.6%)，胸腔积液18例。白细胞升高80例，≥10×109/L［(13.6±5.9)×109/L］，白细胞减少6例，≤4×109/L［(2.8±1.1)×109/L］血小板减少2例，≤100×1012/L;贫血13例，白蛋白低于30 g/L 31例;消化道出血43例，Ⅰ型呼吸衰竭41例，Ⅱ型呼吸衰竭15例，肝功能异常13例，电解质紊乱35例，低血糖2例，并发1～2个脏器功能不全36例，合并3个及以上脏器功能不全19例。

1.4 病原学结果 CAP患者5例未检出致病菌，检出革兰阴性菌22株，分别为铜绿假单胞菌9株，大肠埃希菌5株，肺炎克雷伯菌4株，流感嗜血杆菌3株，鲍曼不动杆菌1株。检出阳性菌10株，分别为肺炎链球菌7株，葡萄球菌3株。白色念珠菌2例。7例患者检出2种病原菌，1例患者检出3种病原菌。HCAP患者2例未检出致病菌，检出革兰阴性菌40株，分别为鲍曼不动杆菌14株，铜绿假单胞菌9株，大肠埃希菌9株，肺炎克雷伯菌7株，奇异变形杆菌1株。检出阳性菌15株，分别为MRSA 11株，肠球菌4株。白色念珠菌2株，热带念珠菌1株，光滑念珠菌1株，曲霉菌1株。25例患者检出2种病原菌，12例患者检出3种病原菌。

1.5 治疗

1.5.1 入住后需要气管插管通畅气道61例，鼻导管吸氧5 L/min 36例(包括气管插管未机械通气)，机械通气50例。

1.5.2 抗生素应用 选择较为广谱的、杀菌力强的药物，存在误吸的患者予替硝唑联合抗炎治疗。待细菌培养结果出来后再根据培养结果调整敏感抗生素。

1.5.3 祛痰、调节免疫、调控血糖水平、控制血压、调整内环境、抑酸、预防下肢深静脉血栓等并发症。

2 结果

86例中治愈14例，好转20例，死亡45例，放弃7例。

3 讨论

3.1 肺炎是老年人最常见疾病之一，具有发病率高、起病隐匿、死亡率高的特点。据报道老年重症肺炎的病死率高达50%以上［3］。本组86例中死亡45例，死亡率为52.3%，与报道的相符。由于老年人解剖及生理功能的下降，多存在基础疾病，因此发病率高。而且由于目前普通肺炎患者多因各种原因不及时就医或者先自己服用药物，治疗不得当而延误最佳治疗时机，也是最终出现病死率高的原因之一。

3.2 临床表现不典型，常被原发病症状所掩盖。①临床上以呼吸急促、呼吸困难、意识障碍、发热为首发症状较常见，而咳嗽、咳痰则常因为老年人咳嗽反射减弱，呼吸道症状不明显而发生误诊或漏诊。由于患者气道干燥、形成痰栓，不能咳出;或因意识障碍不能自主咳痰，而表现出气道受阻的征象，如呼吸急促、呼吸困难等。②老年人对缺氧耐受力差。本文中有近一半的患者表现为意识障碍，经全面检查，排除其他新发疾病。因此，对于老年人无明显原因的意识障碍，要考虑到肺炎的可能。③老年人体温调节功能下降，对发热耐受性低。一旦早期出现精神萎靡、嗜睡、食欲下降等症，需注意观察体温变化。④老年人脏器储备功能低，免疫力下降，一旦受到应激因素，如感染、外伤、手术等，可以造成脏器功能迅速恶化，甚至出现不可逆的脏器功能衰竭。⑤易引起水、电解质紊乱。本组有40.7%出现电解质紊乱，特别是低钠血症。低钠血症易引起脑水肿，危及生命，值得重视，需及时纠正。其次是低钾血症，与进食不足、发热、呕吐、腹泻等有关。⑥老年重症肺炎患者易合并多重细菌感染，长期住院患者继发耐药的革兰氏阴性杆菌及真菌感染的机会更大［4］。本组死亡病例中，主要以革兰阴性菌检出率最高，多为两种或三种致病菌并存。

3.3 对于86例患者治疗方面的体会如下。①早期明确诊断，采取重拳猛击策略。选用广谱的、杀菌力强的抗生素，注意存在二重感染的危险因素，必要时联合用药。密切追踪痰培养结果，及时降阶梯治疗。早期、有效的控制感染是肺炎治愈的关键。本组治愈病例，早期经验用药与培养结果相符，及时控制了病情，缩短了住ICU时间，减少了医疗费用。②注重气道痰液引流。老年患者意识水平下降，不能自主咳痰患者，早期气管插管，以利于痰液引流。对于存在球麻痹患者，早期气管切开，效果更好。加强气道湿化。气道开放患者予持续气管内滴药，持续湿化。能配合自主咳痰者，雾化吸入4～6次/d。联合静脉应用痰热清注射液化痰治疗。痰热清同时具有调节免疫功能的作用［5］。③注重营养支持及内环境稳定。早期开通肠内喂养，按20～30 kcal/(kg·d)计算所需营养，对于严重营养不良、不能耐受肠内营养患者，肝功能正常者给予足量肠外营养，随时评估肠道功能，尽早混合喂养或肠内喂养。对于肠麻痹患者，应用大承气汤，可增加胃肠蠕动，改善胃肠功能，修复肠道黏膜屏障，促进肠功能早期恢复，从而发挥肠道保护作用［6-8］。偶有肝功能异常者注意监测肝功能。④应用免疫调节剂，调整免疫状态，清除炎症介质，减轻炎症反应。⑤加强呼吸功能练习，尽早脱掉呼吸机。老年患者容易产生呼吸机依赖，要注重呼吸功能的锻炼，防止呼吸肌萎缩。

总之，老年重症肺炎患者虽然较年轻患者治疗见效慢，且容易产生脏器功能损害，但是若能及时有效治疗，仍能提高治愈率，改善患者预后。随着社会老龄化的发展，临床上应注重老年重症肺炎的综合治疗。

［1］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：199-201.

［2］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201-203.

［3］于润江.高龄者难治性细菌性呼吸道感染的对策.中华结核和呼吸杂志，2001，24(6)：335-338.

［4］李永华，历为良，杨玉波.老年重症肺炎合并急性呼吸衰竭预后影响因素分析.临床肺科杂志，2010，15(10)：1392-1393.

［5］李游，田伟盟，武祺，等.中西医结合治疗100例老年重症肺炎的临床疗效分析.中国危重病急救医学，2011，23(1)：45.

［6］梁俊雄，翁书和，陈镜合.通里攻下法防治多器官功能障碍的研究进展.广州中医药大学学报，2004，21(1)：69-71.

［7］王今达.多脏器功能失常综合征与肠道内细菌及内毒素异位.中国危重病急救医学，1995，7(6)：321-323.

［8］陈海龙，吴咸中，关风林，等.中医通里攻下法对多脏器功能不全综合征时肠道屏障功能保护作用的实验研究.中国中西医结合杂志，2000，20(2)：120-122.