腹型过敏性紫癜临床诊断及误诊原因分析

杨丽 杨瑜明

过敏性紫癜(HSP)是一种常见的血管变态反应性疾病，多以皮肤紫癜为首发症状，而以腹痛、腹泻等消化道症状为首发表现的腹型HSP相对少见，早期很难做出诊断，极易误诊。当病变累及消化道黏膜时则出现腹痛、恶心、呕吐、便血等消化道症状，称为腹型过敏性紫癜。成人腹型过敏性紫癜误诊率高，为降低对成人腹型过敏性紫癜的误诊率，特对我院2008～2010年收治的24例HSP患者进行如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008～2010年共收治24例。其中男15例，女9例，年龄21～45岁，平均31.8岁。发病诱因有诱因可查者11例，8例对食用蛋白类食物如虾、扇贝，3例服用相关药物，无明显诱因13例。

1.2 方法 采用回顾性调查的方法，查阅出院病历并逐一填表进行统计分析。

1.3 诊断标准 ①典型的四肢皮肤紫癜，可伴有腹痛等消化道症状、关节疼和(或)血尿、蛋白尿。②血小板计数及凝血功能检查正常。③排除其他原因所致的血管炎及紫癜。

2 结果

2.1 临床表现 在胃肠道症状出现后伴有皮肤紫癜出现共16例。腹痛与紫癜皮疹出现间隔时间≤48 h 2例，48～72 h 6例，≥72 h 5例，最长时间为10 d 3例。腹痛性质：持续性腹痛阵发性加重3例，伴绞痛4例，伴隐痛3例，伴持续性脐周痛5例，伴恶心、呕吐6例，伴排新鲜血便2例，暗红色血便3例，黑便2例，隐血阳性7例。

2.2 内镜结果 所有病例均经胃镜检查，胃、十二指肠黏膜均有不同程度水肿、黏膜下出血，重者黏膜糜烂及溃疡。其中仅胃部受累3例，幽门周围黏膜环形片状出血2例，胃体、胃窦黏膜点状出血4例;仅十二指肠受累的7例，镜下可见十二指肠球部、降部黏膜多发性、散在性片状出血;胃、十二指肠同时受累14例，呈散在充血、出血斑，其中3例十二指肠球部广泛性出血。12例患者经结肠镜检查，肠黏膜的病理改变类似于胃镜的表现，以回盲部和升结肠病变为重，横结肠、乙状结肠的病变较轻，其中2例累及结肠并发不全性肠梗阻。胃肠黏膜病变的轻重与腹痛、便血等临床症状的程度相一致。

2.3 治疗及转归 经上述去除病因、抗过敏，及早使用肾上腺皮质激素等综合治疗后，患者腹痛4～12 d内消失，全部病例均治愈出院。

2.4 误诊情况 初诊急性阑尾炎2例，急性胃肠炎3例，急性胰腺炎3例，消化性溃疡3例，肠结核3例，初诊误诊率为58.3%(14/24)。

3 讨论

HSP是一种血管变态反应性出血性疾病，一般好发于儿童，成人较少，且发病一般在摄人食物后的几分钟到2 h发生，症状突出且与食物摄人显著关联，本组病例中有8例发病前食用海鲜产品。HSP多因患者对食物或食物成分的异常免疫反应，通常由天然蛋白质所引起。已知有两种类型的异常免疫反应：由免疫球蛋白IgE介导的快发性超敏反应和由细胞介导的迟发性超敏反应。由于机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性增加，伴渗出性出血、水肿。本病累及多个系统，根据临床表现可分为皮肤型、关节型、腹型、紫癜性肾炎型等［1］。其中单纯腹型HSP临床表现缺乏特异性，诊断困难，容易误诊。当出现皮疹容易诊断，如果腹痛先于皮疹，就容易误诊。

本组病例特点：①临床特点：本组病例均有腹痛，腹痛程度不一，主要表现为脐周痛;多数病例(66.7%)皮疹出现在腹痛之后，影响疾病早期诊断;多伴有血便或隐血试验阳性。②各病例胃肠镜检查均发现胃肠道黏膜不同程度充血、水肿、溃疡，严重者伴有肠道不全性梗阻。③误诊率高，本组病例误诊率达58.3%。④经激素治疗后患者症状均缓解。

腹型HSP早期诊断困难，临床医师遇到腹痛、血便伴皮疹患者，需高度考虑HSP可能，内镜检查对腹型HSP诊断有重要作用。内镜下消化道呈现不同程度的充血、水肿、糜烂，散在大小不等的出血点，黏膜较脆，触之易出血。局部可见大小、深浅不一的溃疡。内镜取活检病学检查显示：毛细血管炎症性改变，病理可见血管壁灶性坏死及血小板血栓形成，重者有坏死性小动脉炎、出血、水肿［2］。

腹型HSP治疗强调尽早使用肾上腺皮质激素治疗。腹型过敏性紫癜是使用糖皮质激素治疗的指征，而注射用甲基泼尼松龙能快速有效的缓解消化道症状［3］，早期使用更有助于预防严重消化道并发症的发生;激素在过敏性紫癜的治疗中还具有预防肾脏损害的作用，因此值得积极用于临床治疗［4-5］。

综上所述，腹型HSP极易误诊，对早期有皮疹、腹痛患者考虑HSP，对临床症状较重但体征相对较轻的患者，尚未出现紫癜的患者，一旦考虑腹型HSP，可尽早行内镜检查，如发现类似于皮肤紫癜的病变且出现在十二指肠降部、回肠末段或直肠、乙状结肠，对诊断有指导义，早期使用激素治疗对减少并发症有重要作用。

［1］宋善俊.过敏性紫癜//见叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，1：654-655.

［2］王晓东，王孟春，孙思予，等.过敏性紫癜的胃镜表现.医学理论与实践，2002，15(6)：634-635.

［3］韩斗星，傅睿，胡宝金.甲基强的松龙联合丙种球蛋白治疗过敏性紫癜重症患儿疗效观察.江西医学院学报，2009，49(6)：68-70.

［4］关凤军，易著文，党西强.儿童过敏性紫癜早期应用糖皮质激素预防肾损害 Meta分析.中国循证儿科杂志，2006，1(4)：258-263.

［5］Gibson K L，Amamoo MA，Primack WA.Corticosteroid therapy for Henoch schnlein purpura.Pediatrics，2008，121(4)：870-871.