大面积烧伤应用改良式微粒皮移植的研究

王曌华 宋军 王国平 张彬宇 曹玲 陶书玲 邢金霞

我院于1996年开始引进自体微粒皮加大张异体皮移植术覆盖大面积深度烧伤创面，并进行了临床观察。达到了一定的临床效果。但我们同时也发现休克期切痂植自体微粒皮加大张异体皮覆盖术也在临床上出现了一些问题:单次手术耗时长，程序复杂，患者耐受差;术区渗液多，易行成血凝块，微粒皮及异体皮的存活率低。因此在此基础上着手进行改良式异体皮加自体微粒皮移植术的临床治疗。2008年11月至2010年11月，我院共收治大面积深度烧伤(50%TBSA深Ⅱ

1.1 一般资料 本组患者20例，男16例，女4例;年龄16～65岁。烧伤总面积为51% ～95%，TBSA平均(68±5)%，其中深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅲ度以上面积为55% ～83%，平均为(60±8)%。烧伤原因:火焰烧伤11例，热液烫伤3例，水泥烧伤2例。采用休克期四肢1～2次性切(削)痂大张异种皮覆盖。间隔3～5 d后再次手术行自体微粒皮覆盖同种异体皮移植术，四肢切(削)痂面积32% ～45%，平均(35±8)%。共计度以上)患者26例，其中20例采用改良式自体微粒皮加大张异体皮移植术，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

49个肢体，供皮区均为头皮，供皮区和受皮区面积之比为1∶12～15。

1.2 治疗方法 伤后48～72 h，患者血流动力学稳定，行肢体创面切(削)痂。在伤后使用止血带下切(削)除四肢的坏死痂皮及坏死组织，切痂层次在深筋膜浅面，至出现正常的鲜黄色脂肪颗粒。削痂致基底呈瓷白色，见创面有密集细小出血点。切(削)痂后电凝止血。创面用双氧水、生理盐水、庆大盐水冲洗。抗生素纱布覆盖。之后应用大张异种皮覆盖创面固定皮缘。在首次术后3～5 d，患者血流动力学稳定，无明显器官功能障碍，无明显手术禁忌证，行第二次手术。分为以下几步:取皮组:术中用滚轴取皮刀或电动取皮刀取头皮，用含低浓度肾上腺素的生理盐水注射液作头皮下注射使其肿胀至苍白，量可达800～1 000 ml，电动取皮刀刻度调至0.15～0.25 mm，电动取皮刀(滚轴刀)应随头皮的弧度变化，始终与头皮保持角度为20°～30°，用力均匀，头皮取下后用生理盐水清洗，去除残留毛发，在庆大霉素生理盐水中浸泡。用锋利剪刀剪制成＜1 mm3的微粒皮(或皮浆)备用。去除异种皮组:将术区异种皮小心剥除，期间去除血凝块，去除无血运组织，再次止血。用双氧水，生理盐水及庆大盐水交替冲洗创面，抗生素纱布湿敷术区。异体皮复温组:大张异体皮置于45℃生理盐水中快速复温，用鼓式取皮机将真皮面残存脂肪组织剔除，按创面形状式样剪裁拼接后，用万福金安液浸泡消毒20 min，之后用0.1%庆大霉素，克霉唑生理盐水溶液浸泡备用。自异体皮制备组:用不锈钢制成的悬浮矩形漏盘，规格35 cm×45 cm×2.5 cm，盛水托盘规格为40 cm×50 cm×4.0 cm。将剪好的微粒皮悬浮于衬有真丝绸布的漏盘内，生理盐水淹埋，晃动后使皮粒漂浮并分布均匀，托起漏盘待水自盘底漏出，微粒皮沉落于盘面绸布上，此时大多数微粒皮表皮面向上，将上方附有微粒皮的真丝绸布面贴附在制备好的异体皮真皮面，轻轻均匀的按压后揭去绸布，皮粒则黏附在异体皮上，即大多数皮粒真皮面朝上，备用。最后将真皮面黏附有自体微粒皮的大张异体皮移植于肢体切(削)痂创面，钉皮机或丝线缝合固定，间隔开孔，适度加压厚层敷纱包扎。未手术创面与术区用酒精纱布包扎隔离。

2 结果

本组20例患者中治愈19例，1例死于多脏器功能衰竭(mosf)、严重感染、吸入性损伤(ards)。救治成功率为95%。四肢一次性切(削)痂者14例，四肢分两次切(削)痂者6例，行改良式微粒皮加大张异体皮覆盖手术例数共26例。其中微粒皮成活率90%以上17例，80%以上8例，1例因创面积血或包扎固定不当约30%植皮成活不良，经再次手术植皮而愈。术后残余创面经1～2次自体片状刃厚皮或“邮票”植皮或换药封闭。头皮供区愈合良好。其中2例供皮区小范围头发稀疏，1例头皮供皮区出现轻度瘢痕，其他病例头发光泽、生长密度如前，头皮无色素沉着、无瘢痕形成。

3 讨论

1986年积水潭医院首先采用了大张异体皮加微粒自体皮播散植皮法，将刃厚皮剪碎成微粒，用绸布漂浮法将微粒自体皮均匀粘贴在大张异体皮真皮层，移植在受皮区后缝合。我院于1996年开始引进该项技术并在临床上进行了310例的临床观察。达到了一定的临床效果。但我们同时也发现休克期切痂植自体微粒皮加大张异体皮覆盖术在临床上出现了一些问题。单次手术耗时长，程序复杂，患者耐受差;术区渗液多，易行成血凝块，微粒皮及异体皮的存活率低。因此在此基础上着手进行改良式异体皮加自体微粒皮移植术的临床研究。其理论意义在于:①缩短单次手术时间。在休克期，因患者血流动力学指标不稳，耐受能力低下，手术时间越长，对身体打击显现越明显。该项技术在首次切痂时，省去了自体微粒皮的制作，以及大张异体皮的复温，消毒，和微粒皮的粘贴等过程，切痂止血清洗后直接将生物敷料覆盖术区创面。手术时间缩短近一半，有效地控制了手术时间。②减少植皮下出血。在首次切痂术后，术区创面都会有部分血凝块形成，如果在第一次手术就给与微粒皮移植，会导致部分微粒皮的漂浮影响与创基的粘附和爬生。而第二次手术将生物敷料剥除后，可以很清楚的观察到血凝块的部位及多少，并及时给予清除。并且不会产生新的损伤及出血。这时再给予自体微粒皮加大张异体皮移植后，不会形成新的血凝块，自异体皮成活率得到了明显的提高。③术区渗液减少。因为在传统方法上，首次切痂在伤后48～72 h，此时期血管内血浆样渗液会经创面渗出及渗入到组织间隙中。在首次切痂此时若行自体微粒皮加大张异体皮移植，皮下渗液较多，不利于微粒皮及异体皮的粘附。而该技术将微粒皮的移植延长到伤后回吸收期，此时期患者全身肿胀明显消退，术区渗液明显减少，而存在于渗液中的细菌毒素也会相应减少。这时行自体微粒皮加大张异体皮移植术不仅解决了术区水肿问题，同时还减少了术区感染的机会。该项技术不仅缩短单次手术时间，还减少了手术对机体各脏器的打击。不仅解决了皮下出血，形成血凝块的问题，还极大地减少了术区皮下水肿液及细菌毒素的含量，从而明显提高了休克期切痂微粒皮移植的成活率。微粒皮成活率的提高不仅缓解了大面积烧伤患者自体皮源缺乏的问题，同时还可以相对减少手术次数，避免了医疗资源的重复利用和浪费。该项技术设计合理、科学性强、大面积深度烧伤患者的创面覆盖技术的进一步完善。

［1］ 张明良.微粒皮移植在大面积烧伤病人治疗中的应用.中华整形烧伤杂志，1987，3(2):100．

［2］ 盛志勇，杨红明.大面积烧伤后多脏器功能障碍综合征的临床防治.中华外科杂志，2000，38(6):435-435．

［3］ 柴家科，郭振荣.根据临床指标对大面积烧伤病人施行休克期切痂植皮.中华整形烧伤外科杂志，1999，15(4):298．

［4］ 郭振荣，陆江阳.大面积烧伤植皮与供皮的选择.人民军医，2001，44(1):21．