经脐单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术临床分析

莫如康

经脐单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术临床分析

莫如康

目的总结经脐单孔腹腔镜小儿阑尾切除术临床体会。方法自脐孔置单孔腹腔镜将阑尾拖出体外进行常规方法切除。结果92例患儿中81例行单孔法腹腔镜手术获得成功，9例改为两孔法、2例中转开腹。5例术后脐部感染。结论单孔法腹腔镜手术具有微创化、创伤小、痛苦少、康复快、隐蔽性及美容效果好等特点。

阑尾切除术;单孔法;脐;腹腔镜小儿阑尾炎是常见的儿科急腹症，病势变化较快，因此小儿阑尾炎的及时正确诊治至关重要。腹腔镜阑尾切除术式具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快、不遗留瘢痕、并发症少等优点为患儿家长所接受。我院外科自2008年1月以来运用经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术治疗92例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共92例患者，男61例，女31例。急性单纯性阑尾炎28例，急性化脓性阑尾炎52例，坏疽性阑尾炎10例，阑尾脓肿2例。所有切除标本均经病理确诊。患者临床表现均有典型麦氏点压痛，B超检查发现肿大变形的阑尾及形成的阑尾周围脓肿，CRP增高显著。

1.2 器械设备 奥林巴斯公司生产的单孔腹腔镜(0°镜)。

1.3 手术方法 术前留置胃管，常规备皮清洗脐孔，仰卧位，气管插管全麻，术区消毒铺巾，脐孔再次清污消毒。在脐孔中心切一1 cm小孔，用Veress气腹针于脐孔穿刺成功后建立气腹，压力维持在10～12 mm Hg。将10 mm Trocar自脐孔缓慢旋入腹腔，进入单孔腹腔镜。探查腹腔显露回盲部，吸净右下腹及盆腔渗出液，从操作孔置入无损伤抓钳，分离粘连游离阑尾，抓住阑尾尖端，放净气腹，在腹腔镜引导下将阑尾连同套筒一并缓慢提出体外，于体外常规方法切除阑尾，电凝烧灼残端及黏膜，并根部浆肌层缝扎一次，未行荷包包埋。送还腹腔后，重建气腹，进镜观察阑尾残端及系膜有无出血等异常情况，退镜放气腹，2#0可吸收线缝合脐孔。

2 结果

81例患者经脐单孔腹腔镜阑尾切除获得成功;9例改为两孔法于腹腔内行阑尾切除术;2例中转开腹。手术时间13～90 min，平均40 min，术后6～9 h离床活动。排气时间16～36 h，平均20 h，排气后即可进食。术后抗炎补液治疗，4～12 d出院。住院期间脐孔渗出并感染5例。

3 讨论

3.1 术区处理 单孔腹腔镜技术有经右下腹麦氏点 和脐孔两种。但由于麦氏点处腹壁相对较厚，腹壁膨起后与腹内脏器相对较近，置Trocar时仍有误伤腹内脏器可能。而脐部腹壁则相对较薄，组织结构较为致密，在此处旋入Trocar突破感强，易于掌握，能有效避免内脏损伤。加之小儿腹壁薄、腹腔浅，回盲部游离，并且脐部相对大，又是腹壁最簿弱之处，且小儿回盲部位置较成人偏高，与脐部距离短的解剖特点，易于将阑尾提出脐部。

脐孔应彻底清污消毒，可用乙醇清污后，再用碘酒、乙醇消毒。由于脐环为结缔组织，弹性较差，因此扩充脐环要充分，如阑尾坏疽或穿孔，质脆，肿胀较重(或内有较大粪石)致阑尾直径较大，超过Trocar直径，自脐孔一次提出困难，必要时适当切开脐环少许，扩大脐孔，以尽可能减少操作时间，减轻脐孔污染，以利于术后脐孔愈合。关闭脐孔前应再次消毒，缝合时外翻腹膜，减少术后粘连;逐层缝合彻底止血，勿留死腔，以减少术后渗出积液导致感染化脓。本组脐部感染5例，经更换敷料，拆除缝线，红外线照射等治疗，出院前均痊愈。

3.2 术中仔细操作切除阑尾，有效减少并发症 化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎由于阑尾肿胀严重，组织过脆，有时不易拖出，切忌一味强求提出阑尾导致破损断裂造成腹腔感染扩散和增加切口感染机率，此时可以用中弯钳或拉钩适当钝性扩大脐孔，以便提出阑尾进行体外切除。电凝烧灼处理阑尾残断及黏膜，根部可行浆肌层缝扎或荷包缝合包埋。如回盲部组织感染重质脆荷包包埋困难，可仅行浆肌层缝扎。本组均行浆肌层缝扎，术后无一发生残断漏。

阑尾残端勿留过长，因脐孔较小，如阑尾肿胀或系膜较宽短时，牵拉阑尾近段(近根部)易形成类似已到回盲部增宽增粗表现，误以为已至根部结扎切断，回盲部还纳腹腔后，应再次重建气腹置镜检查阑尾残端是否过长，以避免或减少阑尾残株炎的发生，同时亦可检查系膜有无出血、残端结扎线是否松脱移位及回盲部有无撕裂。

3.3 适应证的选择 本组9例因阑尾与周围脏器粘连较重分离困难，或因后位阑尾短粗、系膜较短、回盲部较固定，导致自脐孔提出困难，临时改为两孔法于腹腔内行阑尾切除术;另2例中因1例已形成阑尾脓肿，1例阑尾位于盲肠浆肌层下，改为中转开腹。因此我们认为急性阑尾炎，包括单纯性、化脓性及大部分坏疽性阑尾炎、慢性阑尾炎、由于处于病变早期，组织有一定的韧性，自脐孔并Trocar拖出较容易，适合行单孔法腹腔镜手术。

阑尾炎合并弥漫性腹膜炎至全身严重感染，或形成阑尾周围脓肿、腹腔粘连严重，或阑尾严重坏疽，由于阑尾严重肿胀，组织过脆，钳夹或提出阑尾时发生断裂，或盲肠后位阑尾、回盲部较固定，或浆肌层下阑尾由于游离阑尾困难，强行游离回盲部或阑尾时可能会导致盲肠损伤穿孔发生肠漏，则应果断选择其他手术方式:两孔法或中转开腹。

对腹腔镜手术极难施行下去的患者，及时中转开腹手术是手术安全的重要保障。

［1］ 李功俊.脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术.中华小儿外科杂志，2004，25(4):22-23.

［2］ 张强，李波，王建新.两孔法、三孔法阑尾切除术的对比研究.中国内镜杂志，2005，11(4):381-382.

［3］ 朱宏.腹腔镜单孔拖出式阑尾切除术的临床应用.医学研究通讯，2003.32(5):55.

527300 广东省云浮市人民医院外科