126例脑外伤死亡原因分析

孙亦明 韩德清 刘宇超 郭海军

126例脑外伤死亡原因分析

孙亦明 韩德清 刘宇超 郭海军

目的分析造成颅脑外伤患者死亡原因，总结经验教训。方法对126例颅脑外伤患者的死亡原因作回顾性分析。结果原发严重脑损伤、恶性颅内高压、脑疝导致原发或继发中枢衰竭和失血性休克是患者死亡的主要原因。结论尽早解除脑部病变，保持呼吸道通畅，积极处理并发症，选择适当的手术指征，可提高颅脑外伤患者的生存率。

颅脑损伤;死亡原因;并发症

近年来，我国颅脑外伤的发生率、致残率和死亡率在不断增加，流行病学调查资料显示，我国颅脑外伤的发病率已超过100/10万人口［1］，在所有外伤中占第二位，而致死致残率却占第一位，且重型颅脑损伤患者占18% ～20%。随着医学技术的进步，颅脑外伤的救治水平已有很大提高。我院自2002～2009年共收治颅脑外伤患者4200多例，其中死亡的126例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组126例死亡患者中，男84例，女42例;年龄2～81岁。致伤原因:车祸伤78例，跌坠伤22例，打击伤18例，其他8例。

1.2 颅脑损伤、瞳孔情况 本组病例入院时昏迷114例，朦胧8例，嗜睡4例;GCS 3～5分94例，GCS6～8分26例，GCS＞8分6例;双瞳散大56例，一侧瞳孔散大40例，无变化30例。

1.3 入院头CT检查 脑挫裂伤114例，单侧或弥漫性脑肿胀16例，硬膜外血肿18例，硬膜下血肿86例，脑内血肿77例，蛛网膜下腔出血96例，原发脑干伤20例。CT提示中线移位大于5 mm者76例，基底池消失28例，受压81例。

1.4 合并症和并发症 合并肋骨骨折和或血气胸29例，四肢骨折20例，腹部损伤肝脾破裂5例。并发应激性溃疡消化道出血32例，肺部感染45例。外伤性脑梗死12例。外伤性癫痫5例。

1.5 治疗方法 本组102例行手术治疗，采用标准大骨瓣切口74例，冠状切口双侧去骨瓣14例。手术清除血肿及挫伤脑组织后去骨瓣减压。术中脑膨出38例。所有病例均予以心电监护下抗感染、脱水、维持水电解质平衡、神经营养、促苏醒、防治并发症等处理。

1.6 死亡时间 24 h内死亡30例，1～7 d内死亡82例，7 d到2个月内死亡14例。

1.7 死亡原因 脑疝中枢性呼吸循环衰竭106例，多器官功能衰竭10例，肺部感染4例，大出血休2例，急性肺水肿4例。

2 讨论

2.1 受伤原因分析 与其他原因所致颅脑损伤比较，车祸致颅脑损伤的发生率、死亡率均较高。在发达国家，车祸伤死亡(其中颅脑损伤占大多数)已成为44岁以下人群的首位死因。车祸颅脑损伤的致伤机制复杂，可有两次以上的致伤过程，伤情较重，合并伤发生率高，尤以肢体伤多见。因此，车祸颅脑损伤之死亡率、残废率明显高于其他原因所致的颅脑损伤，社会危害性大。

2.2 死亡原因分析 颅脑损伤患者死亡的常见原因为严重的原发脑损伤、原发脑干伤，及继发脑损伤如脑组织水肿、血肿致脑疝引起的不可逆的脑干损害以及脑外伤引起的全身生理功能的严重紊乱，同时也与患者年龄、合并症、并发症的处理及手术情况有关。

2.2.1 严重的原发性脑损伤常导致颅脑损伤患者早期死亡，现有的医疗水平尚不能有效改善严重原发性脑损伤的预后。颅内血肿及继发性脑水肿导致颅内压增高和脑疝是导致死亡的常见原因。为减少脑外伤死亡率，需加强对生命体征、瞳孔、神志的监测，动态头颅CT扫描对了解脑水肿范围、血肿体积及其变化、脑室受压情况、中线结构移位等情况都有重要的意义。

2.2.2 有手术指征者均应在最短时间内急诊开颅清除血肿，以便尽早去除颅内压增高的原因并解除脑受压。术中如发现脑肿胀严重者，则给予去骨瓣减压。如果已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，应力争在1 h内将血肿清除或去骨瓣减压，否则将发生严重后果。病情十分严重无时间作CT检查时，应立即行钻孔探查术。

2.2.3 脑外伤昏迷估计短时间不能清醒者，应尽早行气管切开，有利于防治肺部感染［2］，有利于控制呼吸保证大脑供氧，防治脑水肿，必要时可行控制性过度换气使血CO2分压降低，使脑血管适度收缩，从而降低颅内压。

2.2.4 并发症防治肺部感染、应激性溃疡、肾衰竭等常见并发症的防治是降低病死率的关键环节。重型颅脑伤的各种颅外并发症发生率为18% ～60%［3］，往往是颅脑外伤后期死亡主要原因。若得不到有效控制往往发展为多器官功能衰竭。有报道应激性溃疡上消化道出血发生率为16% ～47%，出血后死亡率可高达50%［4］，本组上消化道出血发生率为25%。早期预防性使用质子泵抑制剂，早期留置胃管监测胃液性状、pH值等可有效降低应激性溃疡的发生率。

2.2.5 合并症的处理 重视全面仔细体格检查及辅助检查，防止遗漏合并症。有的严重合并症，尤其是颈椎骨折和肝脾破裂等，如果不及早发现和处理，往往导致死亡。车祸和坠落伤损伤机制复杂，复合伤十分常见，故诊治过程中要有整体观念。

2.2.6 手术指征探讨 单纯颅内血肿的手术指征已经比较明确。而一般脑挫裂伤则采用非手术治疗，对于脑挫裂伤比较局限而脑组织破碎严重，并有脑疝征象者，可考虑开颅清除坏死的脑组织，并作去骨瓣减压。对多发或广泛而严重的脑挫裂伤、药物控制脑水肿不理想、且临床表现逐渐恶化者，为挽救生命可采用去大骨瓣减压术［5］。脑挫裂伤造成的大片失活脑组织的损伤灶，在治疗上应与血肿同等重视，即使不伴有血肿，仅单纯较大范围的脑挫裂伤，伤情严重者亦需手术治疗。因此我们认为在考虑脑挫裂伤的手术指征时应该连同脑水肿范围一起计算体积更合理，手术指征应适当放宽。

2.2.7 脑水肿防治 脑水肿属于继发性脑损伤，死亡率相当高，其治疗措施如利尿脱水降颅压、冬眠低温疗法等，在此不予赘述。

总之，对脑外伤患者要密切监护，仔细检查，早期明确诊断，采取有效治疗措施。其中，CT检查、手术治疗、低温冬眠疗法等对降低死亡率、减少致残率具有十分重要的意义。

［1］ 王忠诚，赵元立.加强颅脑外伤临床基础研究提倡规范化治疗.中华神经外科杂志，2001，5(3):133-134.

［2］ 潘新宇，周三权，李哲，等.重型颅脑损伤开颅术后早期气管切开对防治肺部感染的影响.中国医师杂志，2006，8(2):203-205.

［3］ 雷鹏，张玉，荔志云，等.特重型颅脑创伤救治中有关原则和措施的再探讨.创伤外科志，1999，1(3):132-134.

［4］ 江基尧，朱诚.颅脑创伤临床救治指南.第3版.上海:第二军医大学出版杜，2007，04:170.

［5］ 江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学.第二军医大学出版社，2004，9:79-80.

412000 湖南省株洲市一医院神经外科