椎管内肿瘤33例诊治体会

吴光辉 林泉 王小勇 沈建城 汤明章

椎管内肿瘤是神经系统常见的疾病之一，因生长部位不同而产生不同的临床表现。因肿瘤位置特殊，给早期确诊治疗带来困难，随着诊查手段的进步及显微手术的应用，对椎管内肿瘤的诊断和治疗有了很大的提高和改善[1]。现将我院2005年1月至2010年12月神经外科、骨科收治33例临床诊治情况分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男18例，女15例，年龄30～68岁，平均45岁。颈椎管4例，胸椎管9例，腰椎管14例，骶椎管6例。硬脊膜外20例，髓外硬膜下8例，髓内5例。

1.2 临床表现 ①颈段椎管内肿瘤表现为颈肩痛，双上肢疼痛、感觉障碍，本组1例患者2年前有小脑星形胶质细胞瘤手术史。②胸段椎管内肿瘤患者大部分表现为胸背痛，胸腹部束带感觉，单侧或者双侧下肢根性疼痛，肌张力增高。③腰段、骶椎椎管内肿瘤主要表现为慢性腰痛，下肢反射性痛，麻木、无力现象，本组患者感觉障碍4例，运动障碍5例，括约肌功能障碍1例。

1.3 辅助检查 33例均行脊椎正侧位片X线检查，显示脊椎退行性变，部分椎体骨质增生，2例椎间孔扩大。12例行CT扫描检查提示：脊髓增粗或移位5例。33例均行MRI平扫及增强扫描，全部发现病变，并明确诊断部位。腰穿脑脊液动力学检查显示完全或不完全梗阻12例(36.4%)，脑脊液蛋白含量增高10例(30%)。

1.4 治疗方法 手术具体方法依据肿瘤性质及脊髓位置关系而异，术前简易定位(标志物用X光或MRI定位)。以肿瘤部位为中心，行正中入路切口逐层暴露至椎板，用磨钻和铣刀将椎板切除，暴露硬脊膜外肿瘤组织，在显微镜下操作下切除硬脊膜外肿瘤。髓外硬膜下肿瘤入路相同，行半椎板或全椎板切除，打开硬脊膜，显微镜下小心剥离暴露硬脊膜下肿瘤组织，一般境界较清，完整或分块切除肿瘤。髓内肿瘤操作经脊髓后正中切开，星形细胞瘤界限不清，根据颜色、硬度行瘤内分块大部分切除。本组25例，行椎板切除减压术，8例行椎板复位，椎弓根螺丝钉固定，维持脊椎的稳定性。

2 结果

2.1 病理结果 本组患者神经鞘瘤15例(45.5%)，脊膜瘤10例(30.3%)，星形细胞瘤 3例(9.1%)，脂肪瘤 2例(6.1%)，室管膜瘤2例(6.1%)，转移性肿瘤1例(3.0%)

2.2 治疗结果 15例神经鞘瘤全切除14例，次全切除1例。10例脊膜瘤8例全切，2例次全切除。脂肪瘤及转移性肿瘤均全切除。2例室管膜瘤全切1例，次全切1例。3例星形细胞瘤均次全切除。手术全切除率达78.8%，术后2例出现不同程度轻瘫症状(较术前加重)。本组无手术死亡。

3 讨论

椎管肿瘤占中枢神经系统肿瘤15%，70% ～80%肿瘤为良性肿瘤，椎管内肿瘤起病缓慢，病程较长，早期症状轻且多样化，临床体征不典型，多被误诊为颈椎病，椎管狭窄症，腰椎间盘突出症等[2，3]。本组有12例早期被漏诊及误诊，误、漏诊率达36.4%，椎管内肿瘤可以发生在脊椎内任何节段，但以胸腰椎多见，本组23例占70%。根据本组资料，疼痛为首发症状，患者颈椎、胸椎及腰椎酸痛、束缚感，较为固定皮肤感觉障碍时，应高度警惕本病的可能。在辅助检查方面，X线和CT只能起到提示作用，MRI已成为诊断椎管内肿瘤的首选方法，肿瘤在MRI不同序列的信号特点及强化成像，能清楚显示肿瘤的位置、大小、范围与脊髓的关系，还可对肿瘤的性质作初步判断。在诊断过程还应与腰椎间盘突出症、脊髓空洞症、脊椎结核、脊髓蛛网膜炎、颈椎病等鉴别。

显微外科手术治疗已成为椎管内肿瘤的首选治疗方法[4]。一旦明确诊断，应尽量手术治疗，手术的目的是为了解除脊髓的压迫和改善脊髓的功能，在不增加脊髓功能损伤的情况下尽可能全切除肿瘤。肿瘤在硬脊膜外无需切开硬脊膜，暴露瘤体直接切除;肿瘤在髓外硬膜下的剪开硬脊膜，将瘤体暴露用丝线牵引，分离出穿过瘤体的神经纤维再予以切除。髓内的肿瘤应用显微外科技术，注意保护脊髓血液循环，最小程度牵拉脊髓，减轻手术对局部脊髓血液循环的破坏，以利于术后脊髓功能康复，不勉强全切除，术后配合综合治疗，达到进一步提高椎管内肿瘤的手术疗效。

脊椎生物力学实验证实脊柱后柱结构的完整对维护脊椎稳定性有重要的意义。后路手术及椎板广泛切除会影响椎体稳定性，利用椎弓根螺丝钉固定技术，对于保持椎管内肿瘤术后患者脊柱的稳定性可起到很好的作用。本组有8例患者(近2年来)采用此项技术，术后经X线、MRI检查均无松动及断裂现象。

[1]马维虎，刘观燚，徐荣明，等.椎管内原发肿瘤的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(1)：24-27.

[2]林智敏，兰周华，林锦波，等.53例椎管内肿瘤临床治疗与分析. 齐齐哈尔医学院学报，2004，25(12)：369-370.

[3]薛庆澄.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990：626-644.

[4]梁玉敏，高国一，包胜辉，等.多节段椎管内肿瘤的显微手术切除(附12例分析).中国微侵袭神经外科杂志，2007，12(11)：489-490.