恶性黑色素瘤误诊为隆突性皮肤纤维肉瘤分析

王晓鸿 苟新敏 郑燕璇 易先平

1 临床资料

患者女，42岁，因发现左大腿肿物一年，快速增大1个月余就诊。患者一年前无意间发现左大腿近腹股沟处可扪及一直径约0.8 cm的圆形肿物，肿物渐增大，近1个月来，肿物迅速增大至直径2.0～2.5 cm，活动度好，无痛，表面皮肤无红肿、破溃。临床手术切除送病理检查。大体检查:送检结节型肿物一枚，直径2.5 cm，表面似有薄层，完整的包膜，切面灰白色，质地脆。镜下见肿物为淋巴结组织，淋巴结结构破坏，代之以呈巢状、片状或束状弥漫浸润的肿瘤组织，其间被细纤维结缔组织分隔，肿瘤细胞中等大小，胞浆透亮或略嗜酸性，可见嗜碱性或嗜双色性的大核仁。免疫组织化学染色示，瘤细胞广普 CK阴性，Vimentin阳性，S-100、HMB-45、Melan-A 阳性，CD34阴性。诊断为(左侧腹股沟)淋巴结转移性恶性黑色素瘤。追溯病史，患者一年半前曾行左膝盖上方肿物切除术，术后诊断为隆突性皮肤纤维肉瘤。调阅当时的病历，患者二年前发现左膝盖上方皮肤肿物，略突出皮面，肤色或略为淡褐色，无痛，皮肤无破溃，肿物渐增大，于当地医院手术切除，病理提示隆突性皮肤纤维肉瘤。借阅当地医院的病理切片观察，见肿瘤位于真皮层，向下侵犯皮下组织，瘤细胞呈车辐状排列，细胞呈胖梭形，胞浆淡粉色或透亮，可见嗜酸性核仁，无明显的色素颗粒。加做免疫组织化学染色示:瘤细胞广谱CK阴性，Vimentin 阳性，S-100、HMB-45、Melan-A 阳性，CD34阴性。

2 讨论

恶性黑色素瘤是黑素细胞来源的高度恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的1% ～3%［1］。近年来发病率有逐年升高的趋势［2］。恶性黑色素瘤的临床表现缺乏特征性，病理组织和细胞形态复杂、多样，部分病例缺乏黑色素颗粒，给诊断带来困难。目前恶性黑色素瘤可以通过免疫组织化学方法进行辅助诊断，但是如果经验不足或诊断时考虑欠缺容易导致误诊［3］。

2.1 误诊情况分析 本例肿瘤原发于下肢皮肤，临床检查缺乏痣或黑色素瘤的典型特征，组织学以梭形细胞为主，排列呈车辐状。从患者的年龄、发生部位、组织学特点三方面均与隆突性皮肤纤维肉瘤相似，但是仔细观察，发现梭形细胞较肥胖，胞浆空亮或略微嗜酸性，最明显的是有嗜酸性的核仁，这些都是恶性黑色素瘤的组织学特点。瘤组织中未见杜顿样巨细胞，未见泡沫细胞，这些都是不支持隆突性皮肤纤维肉瘤的地方，并且本例在术后半年即发生了淋巴结转移，这也是可以和隆突性皮肤纤维肉瘤鉴别的要点。免疫组织化学染色结果也支持恶性黑色素瘤的诊断。

2.2 组织学特点 恶性黑色素瘤以其多变的组织学形态而著称，常见的细胞形态有:［4］大、小上皮样细胞，长、短梭形细胞，小圆形细胞和球样细胞，横纹肌样细胞，透明细胞，假脂母细胞，浆细胞样细胞，神经节样细胞等。这些形态的瘤细胞单一或多种混合存在于一个肿瘤组织中。在部分肿瘤的瘤细胞的胞浆中可见色素颗粒。排列方式也是多种多样的，可以是弥漫片状、旋涡状、束状、车辐状、巢状、小梁状、条索状、鱼骨状、腺泡状或血管瘤样、假乳头状及假腺样等等，可以似癌也可以似肉瘤。在免疫组织化学方面，HMB-45联合S-100蛋白的表达对明确诊断有较大价值［5］恶性黑色素瘤因为以上恶性黑色素瘤的多样性，在进行外科病理检查时，应打开思路，在典型的病例中寻找不典型的地方，排除了其他肿瘤的可能性后确诊。

2.3 预后 恶性黑色素瘤如能早期发现、确诊，早期手术切除，90%以上可以根治［6］，如病情发展到晚期，已发生转移，预后不良。

综上所述，恶性黑色素瘤的早期诊断和治疗直接关系到患者的预后，可见早期正确诊断的重要性。在临床外科病理检查中，应仔细观察，开阔思路，并辅以辅助检查，避免误诊。

［1］程惠华，戴西湖.肿瘤综合治疗手册.福州:福建科学技术出版社，2000:488-489.

［2］李春英，高天文.恶性黑色素瘤基因研究新进展.实用肿瘤杂志，1998，13(6):321-322.

［3］纪小龙，徐薪，申明识.黏膜黑色素瘤的常见临床病理特点.诊断病理学杂志，2002，9(2):108-110.

［4］黄经光.恶性黑色素瘤42例病理分析.中国误诊学杂志，2004，4(10):1608-1610.

［5］王丽霞，畅俊平，孙亚菲，等.无色素性恶性黑色素瘤的免疫组化研究.肿瘤研究与临床，1999，11(3):173-174.

［6］唐红，李五生，郭庆喜.恶性黑色素瘤误诊分析.临床误诊误治，2004，17(9):656-657.