23例跖骨应力性骨折临床分析

曹磊 李宜谦

普鲁士军医Breithaupt于1855年首次报道了士兵在长途行军中发生的跖骨应力性骨折。随着在发病机制，诊断，治疗等方面的不断研究，人们对跖骨应力性骨折的认识水平也不断提高。但由于应力性骨折大多无明显外伤史，其临床表现比较隐匿，早期X线检查难以发现，使其首次就诊检出率仅15%左右，容易被误诊为软组织扭伤等其他疾病，甚至长期误、漏诊而产生严重后果［1］。2000年1月至 2010年12月间，我院治疗跖骨应力性骨折23例，取得较好疗效，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者23例，均为男性。年龄18～22岁，平均20.3岁。均为新兵训练期间发病。全部为一侧受伤，左侧16例，右侧7例。受伤部位:第2跖骨9例，第3跖骨7例，第4跖骨4例，第5跖骨3例。临床症状:患处疼痛为主要症状，多呈酸胀钝痛，以训练时加剧，休息后缓解，部分人因疼痛不能坚持训练或出现跛行。查体可见，患处肿胀，压痛明显，均未触及骨擦音、骨擦感，有11例出现纵向叩击痛。X线表现:有3例仅显示骨折线，并无骨内性或骨膜性骨痂形成像。5例骨质局部病灶硬化，海绵质骨小梁变致密。6例骨膜增生及骨痂形成，呈片状堆积样、葱皮样或花边样改变。9例为上述几种表现相混合。19例未发生移位，对位对线良好。4例出现移位，移位骨折部位均位于跖骨颈。

1.2 治疗方法 有患者，一经确诊，立即停止加剧应力性骨折发展的训练，有10例为不完全骨折，未进行固定，休息6～8周，在此期间生活仍可以自理，并可从事轻微体力劳动，待局部肿痛消失后才能逐渐恢复训练。有8例为完全骨折，给予短腿石膏管型固定4至6周。对于X线平片上发现骨折移位者的4例，均为跖骨颈部位，2例给与闭合复位，经皮穿针固定，4周后拔出克氏针，短腿石膏管型继续固定2周。3例患者，行切开复位克氏针固定，并取骨折处组织行病理检查。X线检查骨折愈后再开始训练时，运动量必须逐渐增加，以免再发。

2 结果

本组病例全部得到随访，随访时间6～24个月。骨折均获得骨性愈合，愈合时间4～6周。随访期间均未发生骨折再移位，内固定物松动或断裂以及感染。骨折处组织病检，1例显示小梁形态多样，排列欠骨规律，大小不等，数量较多。其间可见大量增生的血管及纤维组织，增生血管管腔有明显扩张。骨母细胞明显增生，围绕骨小梁周边单层或多层密集排列。另1例显示为骨小梁排列较规律，显微组织增生较明显，骨母细胞较少，细胞大小一致，不易看到核分裂。所有患者在骨折愈合后均逐渐恢复正常训练。

3 讨论

应力性骨折又称疲劳性骨折，正常情况下，人体骨骼的破骨性吸收与成骨性修复在某一应力水平保持动态平衡，若低于骨骼所能承受极限强度的应力长期反复作用于某一正常骨骼，使其骨小梁不断发生断裂、重塑，当这种微损伤逐渐积累超过机体骨自身修复能力，即出现骨折。这属一种慢性骨损伤，具有积累性、长期性、反复性及细微性等特点［2］。

跖骨高居足骨应力性骨折的首位。刘大雄［3］报道部队负重行军和长跑训练引起的应力骨折中，跖骨占20% ～40%。在跖骨应力性骨折中，第2、3跖骨骨折的发生率最高，为39% ～41%，而第4、5跖骨的发生率仅为7% ～11%［4］。从足部的结构特点来看，第2、3跖骨属于足的中间柱，第2、3跖跗关节的活动度甚小，而作为第一跖跗关节的内侧柱和第四、五跖跗关节的外侧柱均有一定程度的活动范围。故当足部负重时，足的内外侧柱由于存在一定的活动度，可将应力适当缓冲，而中间的第2、3跖骨给予坚强的支撑，故负重时第2、3跖骨所受的应力较大。另外，在跖跗关节处，3块楔骨相互嵌合形成一个突向上方的拱形结构，内外侧楔骨向远侧突出超出中间楔骨，从而形成一个隐窝，接纳第2跖骨基底部，使其牢固嵌入其中［5］，这种结构限制了第二跖列的活动，使第2跖骨在5块跖骨中成为抗弯、抗剪的主要构件，足部弯曲和剪切载荷倾向于通过第2跖骨传递。在本组病例中2，3跖骨应力性骨折10例，占到76.9%。

患者多有疼痛和软组织肿胀病史，能坚持训练，但休息后缓解，训练后疼痛加剧是其特点。骨折发生多在训练后4～12周。查体除多伴有软组织肿胀外，纵轴叩击痛也较多见，本组中有17例出现纵轴叩击痛，占73.9%。诊断应力性骨折首选的影像学检查方法是常规X线摄片，但是应力性骨折具有积累性，长期性和反复性的特点，这使其X线表现较为复杂。在应力性骨折发生早期，即2～4周内，X表现大多以软组织肿胀为主，此时防止漏诊应力性骨折，应结合临床表现在第4到6周复查X片，如有条件可行CT或放射性骨扫描以确诊。4周之后，随着骨骼损伤的进一步加重，以及修复再生的表现，X线片出现骨皮质边缘模糊征，部分可见丘状阴影及梭形骨皮质隆起，横形致密带，锯齿状骨折线，甚至出现呈葱皮状或花边样改变的骨膜反应。此时需要和骨肿瘤、股感染相鉴别，防止误诊。应结合患者年龄、职业及病史综合考虑，可加摄斜位X线片或行CT扫描以帮助鉴别，对于临床病史、X线及CT等检查均不典型的患者，应采用手术经病理进一步明确诊断。应力性骨折的病理表现主要为增生的骨母细胞、纤维组织、新生的骨小梁，显微镜下看到的骨小梁染色一致，骨母细胞围绕骨小梁排列现象明显。虽然能看到骨母细胞的异形及核分裂像，但是细胞大小基本一致，无瘤巨细胞、软骨样分化及肿瘤性纤维组织［6］。

总之，跖骨应力性骨折在治疗方面比较简单，预后好，但其发病多隐匿，放射学表现多样，诊断关键是结合病史与临床症状适时进行影像学检查，同时要与骨肉瘤，骨感染相鉴别，必要时行病理学检查，以防误诊。

［1］Donahue SW，Sharkey NA.Strains in the metatarsals during the stance phase of gait:Implications for stress fractures.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(9):1236-1244.

［2］李德权，于晓华.人体应力性骨折发生部位研究进展.东南国防医药，2009，11(5):425-428.

［3］刘大雄.应力性骨折.人民军医，2004，47(11):665-667.

［4］陈执平，张安桢.跖、趾骨应力的生物力学分析.中国运动医学杂志，2005，24(6):709-711.

［5］Gaweda K，Tarczynska M，Modrzewski K.An analysis of path omorphic forms and diagnostic diff iculties intarsometatarsal joint in juries.Int Orthop，2008，32(5):705-710.

［6］祝亚猛，张春波，孟庆银.应力性骨折的病理组织学观察及临床分析.山西医科大学学报，2009，40(1):81-83.