胆胰间膈小切口在困难胆道插管中的临床应用

邹永军 曹杰 张晓云 张丽荣 王波 禹佳

治疗性ERCP已普遍应用于胆管结石及胆道梗阻的微创治疗中，并取得了良好临床效果，治疗性ERCP技术是建立在内镜下选择性胆胰管插管成功的基础上，而选择性胆管插管在实际应用过程中有时难度较大，操作非常熟练的医师在常规插管中也可出现10%的选择性胆管插管失败率，对于常规选择性胆管插管失败患者，我们采用胆胰间隔小切口后再行选择性胆管插管，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年6月至2010年12月在我院行内镜治疗性ERCP的患者，常规器械或方法(如导管、乳头切开刀和导丝插管)不能顺利进入胆管，反复尝试5次以上或操作超过15 min视为困难胆管插管［1］。给予先行胆胰间隔小切口后再行选择性胆管插管。其中男57例，女29例;年龄29～72岁，平均56岁。胆总管结石胆管取石52例，胆管狭窄行胆管支架置入术34例，主要临床症状为腹痛、发热及黄疸。

1.2 器械 Olympus-JF 240电子十二指肠镜，COOK三腔乳头切开刀，COOK三腔取石球囊，COOK-8.5Fr胆管支架，Boston.035及Boston.025黄斑马导丝，OlympusBML-4Q内镜碎石器，Olympus FG-22Q取石网，Mndwork球型取石网，德国ERBE-ICC200EA高频电发生器。

1.3 方法 对于常规胆管插管的患者，常规器械或方法(如导管、乳头切开刀和导丝插管)不能顺利进入胆管，反复尝试5次以上或操作超过15 min确定为困难插管，在胰管内保留或不保留导丝，沿乳头口轻插切开刀，使刀丝1/4进入胰管后轻拉刀丝后通以高频电流，向11～12点胆管方位行胆胰间隔小切口，每次切开量不宜过大，分次切开，总切开量不应超过4 mm，切开后保留导丝情况下，重新经切口插入切开刀沿11点胆管方位试插管进入胆管，继而完成乳头切开胆管取石或胆管支架置入治疗。

2 结果

86例困难胆管插管患者胆胰间隔小切口后，重新选择性胆管插管全部成功，其中63例胆胰间隔小切开后见胆汁明显流出。术后给予奥曲肽静脉滴注12 h抑制胰液分泌，补液及禁食24 h后，无出血、穿孔及急性胰腺炎发生，术后6 h及12 h分别测血淀粉酶，发生高淀粉酶血症5例(5.8%)与同期常规胆管插管治疗1260例患者，高淀粉酶血症发生率为4%(51/1260)，差异无统计学意义(P＞0.05)。困难胆管插管胆胰间隔小切口患者住院时间为7～10 d，常规插管治疗患者住院时间6～8 d，疗程相当无差异性。回访1个月无迟发性出血发生。

3 讨论

治疗性ERCP经过数十年的发展，已成为较为成熟的微创介入技术，是临床处理胆胰疾病的重要手段。对于有经验的操作者，经乳头胆管插管的成功率在95%以上，清除胆总管结石的成功率在90%以上，缓解梗阻性黄疸的成功率可在85%以上［2］。治疗性ERCP的成功率及并发症的减少依赖于操作者的经验和技术，胆管深插管是治疗性ERCP的成功最关键一步，通过手法的改良和器械的进步，ERCP成功率已得到了不断的提高，但在大型诊疗机构仍然存在一些困难插管的病例，仍有5%～15%的患者ERCP选择性插管失败。国内孙振兴等［3］总结7238例ERCP选择性胆总管插管患者，插管成功率为94.8%。对于ERCP选择性胆管失败的患者可以采用乳头括约肌预切开以达到胆总管深插管的目的，常用的预切开方法是针状刀预切开。国内刘枫、李兆申等［4］采用胰管括约肌预切开的方法回顾性分析30例困难胆道插管的患者，首次ERCP胆管深插管成功率为93.3%，2次ERCP插管成功率为96.7%，术后胰腺炎(6.7%)，远低于针状刀预切开后的胰腺炎发生率(17.7%)［5］。该项技术仍需要有经验的内镜医师完成。

预切开是常规插管方法不能成功进入胆管时采用的非常手段。对于有经验的操作者，预切开可以提高ERCP的成功率，但该操作的风险较高，容易引起术后胰腺炎、出血、十二指肠穿孔等严重并发症，应谨慎采用。预切开应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用。预切开方法分为进入胰管导丝占据胰管胆胰间膈切开法，及未进入胰管针型刀纵行切开及开窗法和短鼻刀切开法。本组患者均为导丝进入胰管后无法进行胆管深插管患者。胆胰间隔小切口后可能会导致术后高淀粉酶血症或术后胰腺炎及穿孔的发生，操作后24 h是并发症最易发生的时段，应密切观察症状及体征变化。术后6 h及次晨检血常规，血淀粉酶/脂肪酶，以后根据情况决定是否延长观察期，给予抗胰腺炎药物(如生长抑素类似物和胰酶抑制剂等)。如有明显腹痛，怀疑胰腺炎或胃肠穿孔的病例，应给予胃肠减压，并及时行胸腹透视、腹部超声和(或)CT检查，以尽早明确诊断并给以相应处理。有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗，应保持胆道引流管通畅，如果胆系引流不完全、黄疸消退不显著或发生胆管炎时，应考虑尽早再次内镜介入或行经皮肝穿刺介入。注意观察呕吐物及粪便性状，一旦怀疑上消化道出血，条件许可应及时行内镜检查，寻找出血原因并给予止血处理，内镜处理无效时应考虑放射介入或手术治疗［2］。

本组病例ERCP术后高淀粉酶血症的发生率为5.8%，这可能与操作时间较长，胆胰间隔小切口后乳头水肿导致胰管引流障碍有关，与常规胆总管插管并发术后高淀粉酶血症相比差异无统计学意义，经常规保守治疗后高淀粉酶血症很快降至正常，无出血，穿孔及术后胰腺炎发。胆胰管间隔小切口时不易过快，切开不能过大以防止穿孔及胰腺炎的发生。

困难插管患者行胆胰间隔小切口后，由于胆胰间隔的切开，使胆管和胰管开口稍分离，切开刀进入乳头后向胆管方向插管没有胆胰间隔的阻碍，有利于切开刀在胰管开口左上方11点方向寻找胆管开口，使胆管选择性插管变得相对容易，同时困难插管胆胰间隔小切口后73%患者可见胆汁明显流出，根据胆汁流出的位置容易判断胆管的走向，更有利于选择性胆管插管时方位的确定，进一步增加胆管插管成功率。

综上所述，在行治疗性ERCP时，对于常规胆管深插管困难者，可沿11～12点胆管方向行胆胰间隔小切口，然后再行选择性胆管插管，可明显提高胆管插管成功率，其并发症发生率与常规胆管插管无差异，安全可靠，值得在临床推广应用。

［1］王书智，于凤海，陆蕊，等.十二指肠乳头插管困难时的操作策略.中华消化内镜杂志，2010，27(1):16-19.

［2］中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南(2010版).中华消化内镜杂志，2010，27(4):113-118.

［3］孙振兴，许国铭，李兆申，等.诊断性及治疗性内镜逆行胰胆管造影的应用价值(附7238例分析).第二军医大学学报，1998，19(5):401-404.

［4］刘枫，李兆申，时昭红，等.经胰管乳头括约肌预切开术在因难胆道插管中的临床应用.中华消化内镜杂志，2007，24(3):177-179.

［5］Catalano MF，Linder JD，Geenen JE.Endoscopic transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstructed bile ducts:Comparison with standard pre-cut papillototny.Gastrointest Endosc，2004，60:557-561.