医保服务医师管理注重建章立制抓落实

医保服务医师管理注重建章立制抓落实

北京市朝阳区从2011年4月开始在部分定点医疗机构试行医保服务医师管理制度。区医保中心注重建章立制，狠抓落实，取得了阶段性成果。

一、制定规章，规范运行

为确保医保服务医师管理在制度化的轨道上顺利运行，朝阳区医保中心在深入调查研究、广泛征求意见和建议的基础上，出台了《朝阳区医疗保险事务管理中心关于试行医保服务医师管理工作的通知》，明确了第一批试行此项制度的定点医疗机构名单，对推进的步骤、方法等进行了具体部署；制定了《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》，明确提出从医师资格条件、申报程序、培训考试、服务协议、考核管理、日常监管等多方面对医保服务医师进行管理，该办法的实施强化医疗保险对医疗服务的监控作用，实现了医保服务医师量化管理；出台了《朝阳区定点医疗机构医保服务医师登记备案实施细则》，对医保服务医师的申报、新增、注销、变更等情况作出了明确规定，旨在进一步提高医保服务医师的管理效率，确保医保服务医师管理工作的顺利开展；出台了《朝阳区基本医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议》和《朝阳区基本医疗保险服务医师管理医师服务协议》，规定由区医保中心分别与试行医保服务医师管理的定点医疗机构及其所属的医保服务医师签订服务协议，并颁发医保服务医师资格证书，着力强化定点医疗机构和医保服务医师的医保责任，进一步规范医疗行为。

二、稳步推进，积分管理

朝阳区医保服务医师管理走的是先行试点、逐步扩大范围的路子，首先选择营利性或性质相似的42家定点医疗机构作为第一批试行医院。在这个过程中，我中心注重总结经验，不断完善实施方案，逐步扩大试行范围。截至10月，已有313家定点医疗机构、3908名医师试行医保服务医师管理。

我中心创新医保服务医师量化管理办法，实行积分制管理模式。要求医保服务医师在协议期内，严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。若发现违规行为，将根据情节轻重，采取扣分处罚。一年内医保服务医师个人总分为12分，违规扣分按协议年度累计，每年4月1日清零。若累计扣分达8分，须参加由医保中心组织的医疗保险政策培训，并且必须通过相应的考试；累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计，并记入医保服务医师诚信档案，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格6个月，期间所涉及的医保医疗费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保医疗费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。违规扣分按月统计，每月初以文件形式向全区公布。

积分制管理将医师管理进一步量化，便于日常管理的持续性和高效性；有效提高了医师的自律性，让每位医保服务医师珍惜医保服务医师资格，规范医师的诊疗行为；大大降低了医疗机构的管理成本，有效控制不合理费用的支出。

三、日常管理，严格奖惩

按照《朝阳区定点医疗机构医保服务医师登记备案实施细则》的规定，做好日常医师新增、注销、变更等工作。根据实地检查结果和系统筛查的违规数据，对经查实的违规费用进行追回或拒付，对责任医师给予相应的扣分处罚。每月月初下发上月医保服务医师扣分处罚情况，并附扣分原因和检查常见问题，及时反馈问题信息，对问题认识不到位的定点医疗机构进行有针对性的指导，制订切实可行的整改方案，保证各定点医疗机构及所属医师对其存在的问题及时发现、及时整改。被处罚的医师在接到通知的7个工作日内，可以提出申诉，经调查核实后，确非医师原因的，补加分数。

对于认真执行医保政策、维护医保基金安全表现突出的定点医疗机构在年终考核中进行奖励，对于积极配合医保服务医师工作的定点医疗机构给予加分奖励。年度内定点医疗机构中医保服务医师被取消资格的人数占医保服务医师总数10%（不够2人的按2人计算）的，即取消年终考核评比奖励资格。违规性质严重、造成不良社会影响的报送市医保中心取消医保定点资格。

四、注重落实，初见成效

我区试行医保服务医师管理半年多来取得预期效果，成为医保管理工作的重要抓手，为控制医疗保险医疗费用不合理上涨发挥巨大作用。到10月底，我区对涉及8家定点医疗机构的10名医保服务医师给予黄牌警告，暂停他们在朝阳区定点医疗机构医保服务资格6个月，期间所涉及的医保医疗费用不予支付；共对282名违规医保服务医师进行了扣分处罚，其中32名医师因累计扣分达8分（含8分）至12分参加了朝阳区医保中心组织的培训，并通过了考试。

通过医保服务医师管理，全区医保基金支出增幅放缓，门诊违规费用显著减少，医保基金支出的不合理增长得到控制。试点医院的次均费用明显降低，违规金额逐渐减少，合理检查、合理治疗、合理用药的良好医疗氛围逐渐形成。

（北京市朝阳区医保中心）