云南：州市级统筹走出稳健之路

张玉祥

（云南省人力资源和社会保障厅 昆明 650200）

云南：州市级统筹走出稳健之路

张玉祥

（云南省人力资源和社会保障厅 昆明 650200）

云南省在实施城镇职工基本医疗保险州市级统筹过程中，各统筹区将财政供养单位的缴费方式由财政核拨方式改为单位依法缴纳，财政供养与其他参保单位一样共同遵守权利与义务对等的准则，医保负责核定，税务负责征收，单位负责缴费。在强调各尽其责，完善医保费用征缴机制的基础上，从根本上杜绝财政供养单位欠费问题。统筹区内实行统一的医疗保险待遇支付。

职工医保；州市级统筹；基金全额集中预算管理；“五统一”

云南省是一个集边疆、民族、山区三位一体的祖国西南省份，属于经济社会发展欠发达地区。自1999年实施城镇职工基本医疗保险制度以来，基金统筹管理主要是以县级统筹为主。伴随医疗保险制度的改革与发展以及经济社会的发展变化，县级统筹明显不能适应经济社会发展和医疗保险制度自身发展的需要。提高统筹层次，探索城镇职工基本医疗保险州市级统筹列上我省重要议事日程。

1.职工医保州市级统筹的理论探索

根据医药卫生体制改革的要求，2009年5月，云南省城镇职工基本医疗保险州市级统筹工作列入省委、省政府的重要议事日程。省厅党组高度重视提高统筹层次工作，提出“立足我省实际，满足发展需要，理论指导实践”的工作思路，由分管副厅长牵头，与省财政厅、云南财经大学合作，首先开展了云南省城镇职工基本医疗保险基金州市级统筹的课题研究。通过对城镇职工基本医保参保人群、缴费基数、基本待遇、基金收支结余等方面的现状进行客观分析，探索出一套科学合理的筹集医疗保险费、有效使用医保基金的理论和方法，对理性地建立城镇职工基本医疗保险基金州市级统筹提供决策依据。在课题研究的基础上，省厅多次召开专题会议，召集州市医保负责人就提高职工医保统筹层次工作进行可行性研讨，在全面听取州市的意见建议的基础上，借鉴省外医疗保险市级统筹经验，省政府制定下发了《关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发[2009]148号，以下简称《意见》）。

《意见》核心内容列入了我省医药卫生体制改革三年实施方案之中，明确提出要用两年左右的时间，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、积极稳妥的总体思路统筹制度设计。提出实行单基数缴费管理、合理筹集统筹基金、统一社会保障卡、统一信息系统、在统筹区内实行统一的医疗保险待遇等政策措施，在全省逐步推开城镇职工基本医疗保险州市级统筹。

2 职工医保州市级统筹方案的实践

依据“试点先行、以点带面、逐步推开”的工作思路，云南省城镇职工基本医疗保险州市级统筹先在6个州市开始试点探索，其余州市稳步推行。各地按照基本医疗保障制度既定的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”方针，注重结合实际，制定科学、合理、规范的政策和措施开展探索。截至2011年3月，全省已全面完成州市级统筹实践工作。全省职工医疗保险基金统筹单位从134个缩减为17个，17个医疗保险统筹区主要以4种模式筹集职工基本医疗保险基金，主要实行“一集中，五统一”的统筹管理运作规程。

首先，“一集中”。就是根据州市级统筹的本质特征，打破传统的财政、税务和银行管理体制，医疗保险基金实行全额集中预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有积累、风险储备”的总体要求，通盘计划、分级管理、综合协调并归集和调配基金，实行基金全额集中预算编制管理。通过目标管理考核，预留调剂基金，审定、预拨周转金到县(市、区)级经办机构，进行分级管理，及时进行审核支付，建立州（市）、县两级责任分担奖励机制。同时，按照“属地管理、州（市）级统筹”的原则，各统筹地区应根据实际需要建立州（市）级风险储备金，并列入同级财政预算，用于基金出现较大风险时的临时周转。

其次，“五统一”。就是按照统一制度安排、统一能力建设、统一缴费待遇、统一服务标准、统一信息系统，着力推进职工基本医疗保险州市级统筹。

统一制度安排。我们从建立和完善城乡一体化基本医疗保障制度出发，在全省范围内统一制度安排，在统筹区内统一具体政策，包括统一缴费基数和缴费费率，统一待遇标准（起付线、最高支付限额和共付比例），统一医疗保险基金管理办法、两定机构服务协议及管理办法等。

统一能力建设。提升管理能力和服务水平是州市级统筹工作成败的关键。在全省加强乡镇（街道）劳动保障所(站) “2113116”建设，即配备2名工作人员、1间办公室、1间档案室、3台办公设备（计算机、打印机、传真机）、1个服务窗口、1辆执法监察车、6项工作职责。明确各级政府应根据实际工作需要，解决经办机构必需的人员编制，增加业务经费，配备工作设备的内容，建立与服务人群和业务量挂钩的机构、人员、经费保障长效机制。

统一缴费待遇。在实施医疗保险州市级统筹过程中各统筹区抓住医疗保险缴费基数的“双”改“单”和缴费机制的“拨”改“缴”两个关键环节。明确用人单位的退休人员，达到规定最低缴费年限的，其单位和个人均不缴纳基本医疗保险费，实行单基数缴费，在很大程度上减轻了企业负担。各统筹区将财政供养单位的缴费方式由财政核拨方式改为单位依法缴纳，财政供养与其他参保单位一样共同遵守权利与义务对等的准则，医保负责核定，税务负责征收，单位负责缴费。在强调各尽其责，完善医保费征缴机制的基础上，从根本上杜绝财政供养单位欠费问题。统筹区内实行统一的医疗保险待遇支付。

统一服务标准。统筹区范围内，执行统一的费用结算办法；执行统一的用药范围、诊疗和服务设施标准；执行统一的经办流程，统一规范市、县两级的医疗保险经办机构在基金财务管理、经办服务、会计核算、票据使用、会计报表和统计报表的填报等方面的工作。

统一系统开发。为避免造成信息管理系统的重复建设，从而带来制度运行的高成本，要求各州市按照“部核心平台”改造完善医疗保险信息系统，并将信息系统最大程度地延伸到乡镇、社区，为最广泛的实现持卡即时结算搭建信息平台，实现统筹区“数据大集中”；我们还坚持社会保障卡统一制发原则，在全省逐步推广发行社会保障卡，到目前，全省16个州市、129个县（市）区的参保人员使用了社会保障卡，2010年底，全省持卡人数达到708万人，为实现医疗保险即时结算构筑了统一的媒介；同时，我省还坚持异地持卡就医购药联网结算统一规划，从2009年起至2011年，分三个步骤开展全省异地持卡就医购药联网结算试点工作，统一优化升级信息系统，不仅实现统筹区内的持卡即时结算，也实现了全省范围内不同统筹区内流动参保人员的持卡即时结算，实实在在的减轻了参保人员的垫付压力，也大幅度地提高了我省医疗保险的即时结算率。

3 职工医保州市级统筹是建立省级统筹的关键环节

职工医保州市级统筹是医疗保险事业发展改革的必经之路，是医疗保险制度改革的延伸和深化，也是实现省级统筹的一个中间环节，这个环节起着承上启下、至关重要的作用。只有通过州市级统筹的不断实践、完善医疗保险政策体系，探索路径，总结经验，才能为最终过渡到基本医疗保险基金管理省级统筹创造必要条件。

云南省城镇职工基本医疗保险州市级统筹的探索、实践，改变了原多个统筹区域政策不一，最高支付限额不一，报销比例不一，信息系统、社会保障卡不一，两定机构资源不能共享等问题。实行州市级统筹，缩小了地区之间不平衡的差距，如各地缴费费率控制在6%—10%加2%之间，而绝大部分是8%—10%加2%之间，扩大了政策的覆盖人群和同等待遇享受人群，提高了医保制度的公平性和普惠性；实行州市级统筹，推动了全省范围内参保人员持卡异地就医购药和医保关系转接，截至2011年6月，全省异地持卡就医208,447人次，共发生异地持卡就医医疗费用1.6亿元，全省累计办理医保关系转移接续44089人次；实行州市级统筹，“大数法则”得以充分体现，增强了医保基金的支撑能力和抗风险能力，实现了医保基金运行平稳，医疗保障待遇水平得以明显提高。

云南省城镇职工医疗保险州市级统筹通过理论探索与实践，走出了一条符合云南实际的医疗保险改革创新之路，为进一步缩小统筹区域差距，统一政策体系，扩大覆盖范围，整合经办和服务资源，方便参保人群，提高待遇水平等都起到了积极的促进作用，为下阶段开展省级统筹奠定一定的基础。当然，目前州市级统筹全面实施过程中还存在一些困难和问题，离医改目标和参保人群的要求还有一定的差距，我们将按照《社会保险法》中提高医疗保险管理水平，实现省级统筹的要求，不断总结完善，实践创新提高统筹层次之路。

Yunnan Province: Choosing Steady Path of Comprehensive Arrangement of the States and Municipalities

Yuxiang Zhang( Department of Human Resource and Social Security of Yunnan Province,Kunming, 650200)

In the progress of implementing the basic system of medical insurance for urban workers in Yunnan Province, the payment mode of Financial- supporting units are changed from fi nance allocating means to the units’ turning-over according to the law. Other units share the same right and obligation with those fi nancialsupporting units. Medicare system responses for the veri fi cation. Tax departments take charge of the collection.The units are responsible of the payment. Everyone takes care of his own business, and medicare fee collection system is optimized. All these help to solve the problem of the financial-supporting units’ being out of fund fundamentally. The overall areas will achieve the aim of no difference medicare treatment.

system of medical insurance for urban workers, comprehensive arrangement of the states and municipalities, full concentration budget management of fund, fi ve reuni fi cation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.12

2011-9-20

张玉祥，云南省人力资源和社会保障厅副厅长，云南省医疗保险协会会长，主要分管医疗、工伤、生育保险工作。