全民医保：仍然是一道考题

胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

全民医保：仍然是一道考题

胡大洋

（江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

仅用十几年功夫，中国就初步形成全民医保格局，世世代代的老百姓“病有所医”的梦想在三年医改中变为现实。但是，中国的全民医保尚处在初建阶段，目前仅仅基本解决从无到有的问题。能不能实现从有到好，仍然是一道考题，因为在巩固完善全民医保的进程中，需要解决的新课题特别是难题还有很多。

全民医保；三年医改；问题；调整巩固

医疗保障作为重大民生问题，一直被党和政府摆在经济社会发展全局的突出位置。特别是从2009年新医改以来，在医疗保障方面作出一系列重大决策部署，加快制度建设和体制机制创新，加大财政投入力度，加紧解决历史遗留问题，医疗保险进入发展最快的时期，全民医保大格局初步形成，世世代代老百姓“病有所医”的梦想在三年医改中变成现实，被世界公认为“伟大的历史性创举”。

1 医保大国：产生于三年巨变中

论社会医疗保险制度的建立，中国比世界上最早的德国晚了一个世纪还多。但中国有自己的国情和特色：仅用十几年功夫就初步建成世界首屈一指的医保大国。从某个群体参保覆盖到全民，巨变就发生在三年医改中。

1.1 确立人人享有基本医保目标

2009年3月颁布的中央新医改文件，明确提出“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”。要求从2009年—2011年的3年内，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合“覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上”。这为全民医保奠定了制度基础，也为实现从“制度全覆盖”到“人员全覆盖”注入了巨大动力，创造了令人惊异的中国速度。以城镇医保扩面进程为例，2008年参保人数为3.2亿，2009年为4亿，2010年实现“两双”：参保人数达到4.3亿，覆盖率达到90%以上，提前一年实现原定于2011年完成的覆盖目标。这期间，江苏的医疗保险也得到快速发展。截至2010年底，城镇职工医疗保险参保人数达1843.31万人，比“十五”期末增加719万人；城镇居民医保从无到有，参保人数达1396.77万人，城镇两项医疗保险参保总人数实现倍增，均达到90%以上。

1.2 总体保障水平稳步提高

各级财政对参保居民的补助标准逐年提高，由2008年的80元，提高到2010年的120元，2011年达到200元。随着参保覆盖面的扩大、财政投入的增加和征缴力度的加大，城镇基本医保基金规模迅速扩大，2010年总收入达到4309亿元，比2005年底增加2904亿元，年均增长25.1%。在此基础上，保障能力明显增强。2010年，职工医保参保人员出院2628万人次，次均住院费用8413元，政策范围内统筹基金支付比例为75%；90%的地区最高支付限额达到当地职工年平均工资的6倍；2010年居民医保参保人员出院884万人次，次均住院费用为5468元，政策范围内基金支付比例为59%；大多数统筹地区统筹基金最高支付限额达到居民可支配收入的6倍；80%的地区建立了门诊统筹。今年还将落实“765”三项指标，即城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例力争达到70%，职工和居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和当地居民年可支配收入的6倍以上，且均不低于5万元。几年来，江苏省医疗保险基金运行平稳，保障水平不断提高。城镇职工医保统筹基金合计支付比例分别达到医保患者总费用的70%和规定范围内费用的79%，城镇居民医保统筹基金总支付比例为49.5%。部分地区对重病患者开展了二次补偿，并实施医疗保险和医疗救助“一体化”运作，54个统筹地区出台与医保相衔接的医疗救助办法，困难参保人员的个人负担不断减轻。

1.3 管理体系得到创新发展

经办管理体系不断加强，管理服务逐步实现信息化、标准化、精细化、个性化，服务对象由单一的单位转变为单位和个人，服务网络延伸到了街道、社区、农村。江苏异地就医省内联网结算取得重要突破，医保城乡统筹逐步展开，社会化管理服务体系和管理信息系统基本建立，实现了医药费用的即时结报和实时监管。流动就业人员医保关系转移接续工作的相关政策和业务流程都已经明确，转移接续工作有序开展。

1.4 制度运行环境逐步好转

2009年国家出台的新医改方案，构建了一套覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等“四位一体”的基本医疗卫生制度。基本药物制度的出台、公立医院改革试点为社会医疗保障可持续运行发挥了重要作用。2010年，以覆盖全民和统筹城乡为标志的《社会保险法》颁布并于2011年7月施行。医疗保障成为社会热点问题，社会舆论和群众的有力监督为社会医疗保障部门开展工作增添了动力。

2 全民医保：我们尚未准备好

成果固然喜人，可在一系列数字的背后，百姓真正享受到了健全的医疗保障服务了吗？从政策层面看，在我国目前的医疗保障制度框架下，几乎所有的人都可以找到自己所对应的医疗保障制度，全民医保的基本制度框架初步建立。但是，目前的全民医保还不是制度统一、机制健全、保障适度、高效便捷的完善体系，称不上真正意义上的全民医保。全民医保是一个巨大的系统工程，仍然有许多问题需要我们做进一步的系统分析和研究。可见，全民医保，我们尚未准备好。

2.1 思想上准备不足

几年前，我们还认为全民医保是一个长远的方向、一件遥远的事情、一个尚需不断去追求的梦想，有的甚至认为“全民医保是医疗保险大跃进”。“十一五”开始的时候，我们只是提：让更多的人享有医保。新医改加快了全民医保的进程，当全民医保真正到来的时候，我们有些措手不及。中国幅员辽阔，人口众多，各地经济社会发展状况千差万别。因此，真正建立起全民受惠的医疗保障制度，不单单是数字上的全覆盖，而是尽可能满足全民需要的医疗保障制度。这是一个任重而道远的过程，不可能一蹴而就。必须要有充分的调查和长期的实践，才能说建立了真正意义上的覆盖全民的医疗保障制度。

2.2 制度设计准备不足

我国的全民医保是随着生产力和经济的不断发展，由点及面、由局部到全体逐步覆盖全民的。因此，不可避免地产生了碎片化的制度体系，即在城镇实施职工医疗保险和居民医疗保险，农村主要实行新农合。这种碎片化的制度设计带有明显的职业、身份、城乡的标准，导致医疗保险政策不一，待遇悬殊，体制不顺，不同制度间缺乏灵活、有效的转换与衔接办法，增加了医疗保险管理难度，容易引发政策上的相互攀比，不利于全民医保制度的全面推进，制约医疗保险事业的长远发展。

2.3 经办能力准备不足

医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量。随着社会医疗保险制度的建立和发展，经办能力建设也经历了一个由不适应到基本适应的过程。但是，随着全民医保的推进，医疗保险出现井喷式的发展，经办管理能力严重滞后，已经成为医保制度发展的瓶颈。它不仅表现在经办人员与服务对象的比例严重失调上，更突出地还在于我们的信息化管理水平不高、专业管理人员匮乏、服务质量有待改进、费用控制经验不足等方面。

2.4 社区医保服务准备不足

“让服务重心下沉，切实发挥社区劳动保障平台的作用。”但实际上，原由社保、就业形成的社区平台并没有医保职能，缺乏专职的医保服务人员，如何形成“以经办机构为龙头，以定点医疗机构、定点零售药店为依托，以街道社区为载体”的医疗保险服务网络，我们并没有做好充分的准备。

2.5 医保基金准备不足

近年来，职工医疗保险基金累计结余成为人们关注的一个热点问题。从总体上看，虽然职工医疗保险基金有一定结余，但在地区分布结构上则隐藏着很多矛盾。居民医保由于筹资水平低、保障水平要求高，已出现收不抵支的情况。以我省为例，截至今年第2季度，城镇居民基本医疗保险基金总收入10.8亿元，总支出13.19亿元，当期结余-2.39亿元，结余率-22.13%，城镇居民基本医疗保险共有48个统筹地区当期赤字，当期赤字总金额为43091万元，相当一部分地区已累计出险。特别是随着老龄化的加剧，参保人群年龄结构老化，基金支付压力增加，然而平均寿命的延长和职工医保“退休人员不缴费”等因素，加剧了基本医疗保险的“系统老龄化”。此外，医保基金还面临着诸如筹资渠道狭窄，缴费基数不实，待遇调整机制失衡，基金保值增值困难等问题，这些问题如不及时有效处理，必将导致基本医疗保险制度的不可持续运行。

2.6 医疗机构准备不足

我国目前医疗服务提供的结构仍然是倒三角形，即大部分医疗资源集中在大型医院，而为常见病、多发病提供可靠医疗服务的社区和基层卫生服务机构总体上存在着“服务质量低、服务环境差”等问题，参保人员的就医习惯在短时间内无法适应“守门人制度”。而全民医保的提前实现，释放了大量的医疗需求，由此导致大医院更加人满为患。

3 全民医保亟需解决几大问题

其实不难看出，尽管当前全民医保已走上正轨，但是改革尚未成功。面对以上提到的六个方面的准备不足，我们仍然有很多工作要做。医保人首先需要认清以下几方面的问题。

3.1 门诊统筹基础薄弱

门诊统筹是通过设立的门诊医疗资金，优化基层医疗卫生资源的配置，通过社区“守门人”的作用，提高医保资金的使用效率，使参保人的门诊费用有一定的风险补偿，并得到良好服务。但目前所面临的问题是，社区卫生机构建设滞后，全科医生资源匮乏，参保人对其信任度不高，医保“守门人”的作用难以真正发挥。同时，基层社区卫生机构收支两条线的政策也将严重影响其积极性的有效发挥。

3.2 医保漫游成本较高

提高医疗保险服务水平，使参保人员获得方便快捷的服务，是医疗保险制度发展的方向和追求的目标。但是，过于“方便”会带来更大的“不方便”。如实行全国医保“漫游”，即跨地区甚至在全国各地都可以自由自在地就医、报销，搞全国“一卡通”，一方面，将会出现监管成本重复支出，信息管理困难等问题；另一方面，骗保和过度医疗的现象将会时有发生，影响基金的安全运行。因此，异地就医政策在带来方便的同时，也会造成医保管理成本高、资源浪费、个人负担加重、基金支出增加等问题。就原则而言，还是要大力引导就地就医。

3.3 基金资源功能有待完善

基本药物目录、社区医院收支两条线等政策的实施，使医保基金资源配置的作用受限，社区卫生机构对医保基金补偿的敏感度下降，合理控费的积极性降低，患者的上转率上升。团购医疗服务将会成为神话，最后可能形成医保补偿与财政补偿的翘板效应，医保基金的资源利用功能蜕化为资金补偿功能。

3.4 基金面临收支失衡

为了给群众办好事，有关部门提出要不断提高医疗保险待遇水平，居民医保住院和门诊报销水平要分别达到70%和50%，但是按目前的筹资水平，居民医保基金出险是必然的。医疗保险基金的管理者既不能当慈善家，也不能当守财奴。要关注不该用的，保证应该用的。维持基金收支平衡才能保证医保制度健康平稳地运行。

3.5 福利攀比后果严重

政治化可能会产生做好事的冲动，福利化可能会影响医保制度的持续健康运行。一是要坚持基本保障战略和公平导向，避免公平诉求中的福利扩大化和福利攀比陷阱；二是要坚持权利和义务对应的基本原则，坚持政府、社会和个人合理分担责任的筹资机制，防止政府包揽一切的“全民免费医疗”。

3.6 商保竞争定位模糊

全民医保的推动，引起商业保险业界关于“全民医保冲击商业健康保险发展”的讨论甚至质疑，并试图在政府经办管理的基本医保上探索委托服务。本人认为，社会基本医疗保险和商业医疗保险均属于健康保险的范畴，都是多层次医疗保障体系的重要组成部分。我国的基本医疗保险是政府管理模式，目的是建立公平的医疗保障制度，因此商业保险的定位应该是社会医疗保险的重要补充。政府必须坚持主导地位，同时政府也不应大包大揽，要把基本医疗保险之外的空间让给市场去运营，而商业保险则应积极开拓补充医疗保险市场，改善服务和运营效率，共同做大中国医疗保险的蛋糕。

4 “十二五”全民医保进入调整巩固期

应该看到，建立完善的全民医保制度，需要解决的新课题特别是难题很多：怎样适应参保人员年龄结构老龄化和保障需求不断提高的趋势；怎样应对医保违规不断增多、违规手段日益隐蔽和参保人员的公平诉求日益强烈的现象；面对经济社会统筹发展的不断加快，医保制度体系和管理体制如何适应，等等，都亟待我们去回答。同时初步形成的制度框架亟待注入强基固本的营养，即以保基本、强基层、建机制的基本方针为指导不断完善。因此，“十二五”时期医疗保障制度只能选择调整、巩固之路。

所谓调整，是指调整三项基本医疗保险制度不尽完善的方面，通过完善政策和创新机制等实现可持续发展。所谓巩固，是指巩固三项基本医疗保险制度已经取得的成果，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针。

4.1 制度建设向系统整合与区域统筹转变

首先要破除“身份”限制，继续推进城乡统筹，整合公共服务资源。鼓励各类人员及时参保、长期参保和连续参保。推动居民医保与新农合的衔接与统一。其次要突破“地方”限制，提高医保统筹层次，逐步实行省级统筹，基本统一医保政策、经办管理，实行基金预算制度，建立“风险调剂金”，增强基金共济能力。再次要打破“区域”限制，完善转移接续办法。

4.2 参保扩面向更加依靠体制机制创新转变

要通过建立连续参保激励机制等促进参保，将未参保的职工、城乡居民尤其是流动就业人员、农村进城务工人员及其子女、配偶，尽快纳入社会医疗保险体系，将大学生全部纳入居民医保，明确相关的责任主体和责任机制。

4.3 保障待遇向稳定均衡公平和创新支付机制转变

全面推行普通门诊统筹，减轻参保人员门诊医疗费用负担。尝试职工医保个人账户改革，扩大个人账户使用功能，对个人账户进行结构性调整，探索以家庭为单位的保障模式。进一步完善贫困家庭医疗救助制度，研究贫困家庭医疗救助与基本医疗保险制度以及慈善救助的衔接，切实减轻患重病、大病参保人员的家庭负担。

4.4 管理服务向系统、精确转变

“十二五”时期，推进统筹城乡公共服务体系建设。整合各类服务资源，合理确定基层公共服务机构人员配比，均衡配置乡镇（街道）劳动就业和社会保障服务所工作人员；明确职能职责，完善乡镇、街道和村居基层平台建设，为城乡居民提供更加高效便捷的医疗保险服务。按照国家社会保险经办管理规范化、信息化、专业化要求，形成“基金一级管理，业务两级经办，管理三个层面，网络四级平台，征缴五险合一”的经办管理模式，逐步实现信息共享、异地结算、系统整合、机构完整的医疗保险队伍。逐步建立起以医保经办机构为龙头、定点医疗机构为基础、参与全民健康管理和社区保健服务的管理体制与服务体系。

医改是世界性难题，很多发达国家尚在探索之中，中国医保也不可能一蹴而就，解决所有问题。新医改破冰三年，在期待与摸索中努力前行。站在新的历史起点上，新医改，在攻坚；新医改，在冲刺。

健全的全民医保不是梦，虽然还有很多不足，但仍然值得期待！

Universal Health Insurance: Still is a Examination Questions

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

In only ten years, China has initially formed the pattern of universal health insurance,generations of people, "sickness has a medicine" in the dream become a reality in the health reform three years.However, China's national universal health insurance still in the early stage of building,currently only to solve the problem of basis from scratch.Can not be achieved from there to the good, is still a examination question, because in consolidating perfect the process of universal coverage,need to solve the new topic especially dif fi cult problem the lot.

universal health insurance, medical reform of the three years, problems, adjustment and consolidation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-15-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.4

2011-10-31

胡大洋，江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员、省医疗保险基金管理中心主任，主要研究方向：医疗保险。