城乡居民医保整合显示政策和经办的优势——基于天津市的实践

邱晓禹 李晓莲

（天津市社会保险基金管理中心 天津 300040）

城乡居民医保整合显示政策和经办的优势
——基于天津市的实践

邱晓禹 李晓莲

（天津市社会保险基金管理中心 天津 300040）

天津市城乡居民医疗保险制度运行平稳，新制度的政策优势和经办优势越来越明显。城镇居民和农村居民“同城同待遇”，待遇水平比新农合明显提高；实现网络服务一体化、经办管理科学化、待遇享受便捷化的管理服务模式。

城乡居民医保统筹；政策优势； 经办优势

2010年，天津市城乡居民基本医疗保险顺利启动，建立了城乡统筹、省级统筹的基本医疗保险制度。目前，全市医疗保险参保人数达到900多万人（含城乡医保490多万人），参保率达到90%以上，年经办服务总量超过三千万人次。天津市社会保险基金管理中心依托城镇职工医保经办管理和网络服务平台，结合城乡居民医保管理特点，形成了高效、便捷的经办服务体系，群众的基本医疗需求得到全面保障。

1 城乡居民医疗保险制度顺利实施

1.1 城乡居民医疗保险制度简介

保障民生是城乡居民医疗保险制度设计的主旨。其特点简要概括为五点。一是统一制度。2009年，天津市在全国率先建立了省级统筹、城乡统筹的城乡居民医疗保险制度，实现了从城镇到农村、从职工到居民、从本市人员到外来务工人员和外籍人士的全覆盖。二是两险合一。将原有的城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗进行整合，实现了城镇居民和农村居民的“同城同待遇”。三是建立了三项补充制度。“城乡医疗救助制度 ”、“优抚对象医疗保障实施办法 ”和“意外伤害附加保险制度 ”的建立，进一步提升了困难群体、特殊贡献群体和广大参保人员的医疗保障水平。四是四项基本待遇。参保人可以享受住院、门诊特殊病、普通门诊和生育补助四项基本待遇。门诊统筹和生育补助两项待遇的实施在全国走在前列。五是五个经办部门。基层社保经办机构、原新农合经办机构、学生医保服务中心、劳动保障服务中心和商业保险公司按各自职责共同完成经办工作，以天津市社会保险基金管理中心总牵头，建立统一经办、统一规程、统一监督的管理模式，充实了队伍，方便了百姓。

1.2 精心组织是顺利实施的前提

一是加强组织领导和部门协作。制度出台后，政府成立主管市长担任组长的领导小组，各级人力资源社会保障、财政、教育等部门及社保经办机构各负其责，协同工作。二是做好宣传和培训工作。在制度启动前和每年参保缴费开始前，通过多种方式进行广泛宣传，分期分批的对各级经办人员开展集中培训工作，参加培训人员已达1万多人次。三是加强信息系统建设。充分利用街道、乡镇劳服中心信息系统和定点医院的信息系统，实现网络服务一体化、经办管理科学化、待遇享受便捷化的管理服务模式。

2 引入城镇职工医保管理机制，狠抓城乡居民医保统筹管理

2.1 进一步延伸网络服务平台

在原有城镇职工医保网络平台基础上，大力推动涉农区县定点医疗机构的联网结算进程。对涉农区县定点医疗机构给予了一定的资金支持，一是由市财政对涉农区县基层医疗机构给予联网补贴，二是由市社保中心向涉农区县联网医院拨付周转金。截至目前，全市所有定点医疗机构和定点零售药店均实现了医疗费联网结算。

2.2 将城乡医保纳入协议管理

经过多年运行和不断完善，城镇职工医保已经形成了较为成熟的《天津市社会保险医疗服务协议》，共涵盖费用结算、诚信管理、协议指标、年度考核等医保管理的各个方面。在此基础上，又将城乡居民医保的内容加入协议，为城乡居民医保的规范运行奠定了基础。

2.3 实行指标量化管理

借鉴城镇职工医保测算协议指标的办法，参考城镇职工、城镇居民医保和新农合积累多年的历史数据以及我市宏观经济指标（如GDP、居民人均可支配收入及增长率）和卫生统计数据，在城乡居民医保基金的预算范围内，制定各定点医疗机构的协议指标，确保了城乡居民医保基金的合理支付和安全运行。

2.4 统一开展协议考核

将医疗机构执行城乡居民医保政策和服务协议情况纳入年度考核范围。按照“基础管理”、“服务管理”、“质量管理”、“费用结算管理”、“三目管理”、“信息管理”和“社会监督”七大类100项内容，建立标准化考核体系，确保考核公平、公正、公开。根据考核结果，确定定点医疗机构考核预留金的拨付比例。

2.5 将社区五位一体管理延伸至涉农区县

实行执业许可证、联网结算、医保服务医师、专用票据和专用印章的“ 五位一体”管理。依靠网络使经办管理精细化，建立了3万多名医保服务医师管理库，与医师协会的执业医师库进行对接，并将进一步延伸到乡镇卫生机构的乡村医师，将每一名医师的诊疗行为纳入医保监控范畴。

3 城乡医保统筹改革绩效

3.1 统筹层次提高，基金保障能力增强

原新农合制度按区县统筹层次低。2009年，天津市12个涉农区县全部实行了新农合制度，部分区县结余，部分区县赤字。由于统筹层次低，各区县基金不能相互调剂，降低了基金的使用效能，赤字区县农民的医疗保障受到了影响。

2010年，城乡居民医保实行全市统筹。当年城乡居民参保470多万人，全年统筹基金收入近10亿元。2011年，参保人数达490多万人，统筹基金收入近13亿元。尽管参保人群农民占多数，但统筹层次的提高使基金的保障能力和抗风险能力得到进一步提高。

3.2 延伸优惠政策，让特殊群体享受“一站式”服务

2010年出台的城乡医疗救助制度和优抚对象医疗保障办法，明确了医疗救助对象和优抚对象，这类人员参加城乡居民基本医疗保险，由政府全额补助参保费用。此项制度坚持向困难群体、特殊贡献群体倾斜，既是一项经济资助措施，又是一项深得民心的社会政策，解决了城乡居民基本医疗保险发展中的一个关键问题。

此项政策的补助方式为：一是在基本医疗保险报销后，其个人负担部分再由救助或优抚基金按照一定比例报销；二是就诊时，定点医院免收挂号费、诊查费，减收部分化验费、检查费等；三是定点医院减免住院押金。

补助流程为：医疗救助和优抚对象在定点医疗机构就医结束后，依托现有基本医疗保险经办平台，其医疗保险报销与救助、优抚基金一并即时结算，享受“一站式”报销服务。

启动至今，城乡医保为救助、优抚特殊群体就医共支付统筹基金1亿多、救助优抚基金近0.5亿。相对较高的待遇水平，方便快捷的就医服务，增强了医保制度的吸引力，提高了城乡居民参保的积极性。

3.3 探索与商保合作，降低家庭和社会意外伤害风险

为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到救治救助，降低家庭和社会意外伤害风险，促进家庭和社会安定和谐，2011年我市出台了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》。其保障范围主要包括参保人的意外医疗、意外伤残和意外身故。此项举措是我市“十二五”规划纲要的重要内容，被列入我市2011年“20项民心工程”，是进一步完善我市医疗保险制度体系，降低家庭和社会意外伤害风险，改善民生实惠百姓的又一重大新举措。

此项意外伤害险制度是政府主导、委托保险公司经营管理的补充医疗保险制度，天津市社会保险基金管理中心与商保公司签订委托经办协议，建立委托关系。商保公司通过建立意外险服务中心发挥商业保险公司风险管理专业优势负责日常运营，天津市社会保险基金管理中心对商保公司实施经办业务指导监督。

3.4 依托城镇医保结算网络，居民尽享联网结算便捷服务

原新农合制度运行了6年，仍然有10个区县采取落后的手工报销模式，另外2个区县也只是实现了区域内联网。市社保中心接管后，迅速将网络服务平台拓展至全部涉农区县。截至目前，全市定点医疗机构和定点零售药店均实现了医疗费联网结算，住院联网结算率达92.5%，大大减轻了参保患者就医的垫资压力。

3.5 待遇水平比新农合明显提高，患者住院需求得到释放

制度整合前，新农合人均筹资172元，住院次均发生费用3693元，次均支付1330元，个人负担率64%。城乡居民医保实施后，人均筹资199元（2011年度在此基础上增加20元，人均筹资219元）；住院比新农合提高87.2%；次均支付费用比新农合提高了101.8%；个人负担率比新农合降低了2.8个百分点。总体看，待遇水平比新农合明显提高。

由于城乡居民医保的优越性，居民的就医需求得到释放。一是便捷的联网结算，大大减轻了参保患者住院的垫资压力，刺激了参保患者潜在的消费能力；二是农村居民到城区三级医院就医的需求得到释放。原来的新农合实行区县统筹，在本区县医院就医的报销比例高于在外区县医院就医的报销比例，报销比例最高相差20个百分点。而三级医院主要集中在市区，上述报销政策从一定程度上抑制了参保患者到城区三级医院就医的需求。城乡居民医保启动后，这种需求得到释放。截至目前，67%的住院费用和60%的基金支付都在三级医院，居民医疗需求得到充分保障。

3.6 管控措施到位，住院率明显降低

制度整合前，新农合住院率10.09%，比职工医保9.6%的住院率高0.49个百分点。城乡居民医保启动后，加强了涉农区县定点医院住院诊疗的监管，尤其是对不符合住院标准、分解住院等不合理诊疗的监管，取得了明显效果。目前，城乡居民医保住院率为6.95%，比新农合降低了3.14个百分点。

3.7 城乡医保门特就诊率远低于城职医保，支付水平呈现“三低态势”

由于城乡居民医保门特患者的报销比例低于住院，使门特就医得到良好控制，与城职医保相比呈现“三低态势”。一是占基金支出的比例低。2010年，门特支出仅占基金支出的6.6%；2011年1-9月，门特支出也仅占基金支出的8.6%，相对于城镇门特占基金支付28.5%，城乡门特支出所占比重很小。二是次均发生低。次均发生163元，比同期城镇职工医保的396元低58.8%。三是次均支付低。次均支付77元，比同期城镇职工医保的319元低75.9%。

目前，天津市城乡居民医疗保险制度运行平稳，新制度的政策优势和经办优势将会越来越明显。今后，我们将巩固城乡统筹医保成果，在为老百姓谋健康创和谐方面，走出医疗保险可持续发展之路。

[1]天津市人民政府.转发市民政局市人力社保局市财政局市卫生局拟定的天津市优抚对象医疗保障实施办法的通知(津政办发[2010]5号)[R].2010.

[2]天津市人民政府.关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见(津政发[2010]52号)[R].2010.

[3]天津市人社局.关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定的通知(津人社局发[2011]27号)[R].2011.

Urban and Rural policy of the Medicare Integration and Advantages of Agency ----- Based on the City of Tianjin Practice

Xiaoyu Qiu, Xiaolian Li (Tianjin social insurance fund management center,Tianjin, 300040)

The urban and rural Medicare system in Tianjin runs smoothly. The new policy and reformed agency shows their advantage incrementally. Urban residents and rural residents share the same treatment, which is much higher in quality than new cooperative Medicare. The management and service has been improved in that the online services are integrated, the agency is scienti fi cally operated, and the treatment is facilitated.

medicare coordinating urban and rural residents; advantages of policy; advantages of agency

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.9

2011-11-16

邱晓禹，天津市社会保险基金管理中心副主任，主要负责天津市医疗、工伤和生育保险支付管理工作。