全民医保的可持续发展战略

文/郑功成

全民医保的可持续发展战略

文/郑功成

中国初步实现的全民医保目标，起步于上世纪90年代前期的探索，诞生于近三年的深化医改。它让世世代代的老百姓“病有所医”的梦想变为现实，成为具有划时代意义的伟大创举。但是，今天的全民医保，仅仅是在建设全民医保制度的万里长征中走出了第一步。我们的目标是让全民医保可持续，让全体公民享有可及的、能满足基本医疗需求的公平的普惠。这条路更长，任务更艰巨。

一、来之不易的全民医保

在拥有十几亿人口的最大的发展中国家建立全民医保实属不易。我国生产力水平不高，经济不发达，虽然经济总量已跃居世界第二位，但人均水平却排在世界百名之后，而全民医保是按人均说话的，如各级财政对城乡居民参保的补助，不分城乡和男女老幼，人人都要补，2010年每人补助120元，2011年达到200元，今后不仅要年年补助，而且还要提高补助标准。这对国家的财政支撑能力无疑是一个严峻的考验。但是，我们把全民医保这件民生大事初步办成了。靠什么呢？从根本上说，靠政府执政为民的理念，靠科学发展观。我们选准了医疗保障发展战略和发展道路，这就是载入社会保险法的“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”，也是符合中国国情的社会保险制度建立和发展的战略方针。

遵循这条方针，我们着眼于保基本，从低水平起步，坚持广覆盖，首先解决十几亿人口社会医疗保障从无到有的问题。这里的保基本与广覆盖是相辅相成的关系，保基本标志着公民走进制度覆盖范围的门槛低，政府补得起，个人拿得起，参加制度的可及性强。有人说，“我们一不留神实现了全民医保”。实际上，我们是十分留神的，这个“神”就是以保基本为核心的医疗保险基本方针。正因为有了这个“神”，我们创造出全民医保进程的中国速度。提前一年实现国家三年医改方案中提出的医疗保险覆盖90%城乡人口的目标。目前，城乡医疗保险参保人数已经达到12.8亿人，成为名副其实的医疗保险大国。在评估医疗保障制度建设绩效的时候，千万不可忘记保基本方针发挥的“定海神针”的作用。

遵循这条方针，城乡医疗保险参保人员的保障水平稳步提升。2010年职工医保住院费用政策范围内支付比例达到75%，居民达到50%。今年将实现“765”目标，即城乡居民医保住院费用政策范围内支付比例达到70%，职工和城乡居民医保最高支付限额分别达到职工年平均工资、居民可支配收入、农民人均纯收入的6倍，且不低于5万元。这些数字说明，老百姓不仅有了医保制度，而且保障水平逐步提高，医疗保险成为发展最快的民生工程，这是深化医药卫生体制改革的一个巨大成就。

遵循这条方针，医疗保险制度的内涵建设出现新突破。统筹层次普遍由县级统筹为主提升为市级统筹，增强了制度抵御风险的能力，向地区间的公平普惠迈出了重要一步；许多地方成功地走出了医疗保障城乡统筹之路，天津、重庆、宁夏等省级行政区域，成都、杭州、长沙、南京等省会城市，以及一大批地级城市和县级地区实现了医疗保障城乡统筹，向城乡医疗保险的公平普惠迈出了重要一步。这些地区的城乡统筹，不仅推动了本地区医疗保障制度建设的内涵发展，而且为全国范围的医疗保障城乡统筹发挥着示范带动效应和路径引导作用，城乡统筹的星星之火必将转化为推进城乡医保一体化的燎原之势。

遵循这条方针，我们正在探索医疗保险付费制度改革。医疗保险之所以被称为世界难题，难就难在付费机制上。付费科学有道，支付制度就是一个松紧适度的开关，反之就会成为医保基金的漏斗。我们进行医疗保险支付制度改革，说明这个制度特别重要，也说明我们的医保制度改革深化了，医疗保障事业发展了，已经从以参保扩面为重点向制度的内涵建设为重点转变。

二、尚不完善的全民医保

初步实现城乡居民从无到有的医疗保险制度，不可避免地存在着这样那样的缺陷。从总体看，目前的全民医保还不是制度统一、机制健全、保障适度、高效便捷的制度体系和经办管理体系。概括起来，有几个方面的缺乏。

首先，缺乏制度统一设计和统筹建设。目前的城乡医疗保障体系，从总体上依然处在城乡制度分设分割、经办管理分离分散、资源集中度和效率低级低效的状态。世界上没有按照农村和城镇来划分的，唯有我们国家例外，这是计划经济时期传统户籍制度的延续，是违背规律的。违背什么规律呢？违背医疗保险制度的本质规律，即按照大数法则来进行疾病风险分担。现在的农村合作医疗、城镇居民医疗保险分别设立，恰恰不讲大数法则和风险分担。有的地方还把制度分割视为成绩，说“我们这里有农村合作医疗、居民医疗保险、老年医疗保险、大学生医疗保险、未成年人医疗保险”。这并不是好事情，恰恰是非常糟糕的一种现象。其实，城乡统筹才符合社会保障的风险分担原则，并且有利于提高资源效率。只有通过城乡统筹的制度安排，才能够逐步体现制度的公平性，并且在现在普惠的基础上向公平的普惠目标转变，使制度建设产生质的飞跃。

其次，缺乏健全的机制。机制方面的问题同样不可小视，医药价格的不合理甚至失控，已成为一个难点和社会关注的一大焦点，它对医疗保障制度的稳健运行和可持续发展造成严重冲击，怎样形成合理的价格体系、到什么时候才能把这个难点变成亮点，人们还不得而知，更没有掌握要领，可见，建立科学合理的医药价格形成机制何等艰巨，医疗保障对医疗服务的监督制约机制亟待完善，监督制约作用没有充分发挥，欺诈骗保猖獗且治理乏力，给基金管理构成威胁。

第三，缺乏适度的保障能力。

一方面，一些地方盲目提高待遇水平和扩大保障范围，有些地方已经出现当年基金赤字；另一方面，对大病、重病的保障依然不足，城乡居民的医疗负担依然过重。

第四，缺乏高效便捷的管理服务体系。医疗保险经办机构的能力建设还不适应全民医保的要求。经办能力讲求专业化、职业化、法制化，还有信息化等，目前这些方面的建设都在抓，但离“化”的要求还有不小的差距。经办能力在地区间、城乡间的差异相当大，是一个值得关注的现实问题。

医疗保障制度建设的现状，要求我们不可把某一项工作取得的突出成绩视为制度整体建设成绩，不可把一项制度的比较稳定视为各项制度的稳定，不可把几个地区的局部稳定视为全国范围的全面稳定。推进全民医保制度的可持续发展，依然任重道远。

三、建设可持续的全民医保

建设可持续的全民医保是我国医疗保障的发展战略。可持续的要义是保持制度内部各环节包括覆盖面、筹资水平、待遇水平等的均衡发展，不可时断时续，而是要实现永续发展，永续才是可持续；保持城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗的统筹发展，城乡居民医保制度的分设分割削弱了社会保险大数法则下的风险共担原则，与可持续的发展战略是相背离的，不能总是处在分割状态，必须走统筹之路；保持各项制度与其赖以生存的经济社会发展水平特别是企业、财政和个人承受能力的协调发展，即遵循社会保险法规定的“社会保险水平与经济社会发展水平相适应”的总原则。

综上分析，我国虽然初步建成了全民医保制度的框架，但距可持续的要求相去甚远，巩固完善的任务十分艰巨。当前和今后一个时期，特别是“十二五”时期，医疗保障制度建设只能选择定型、稳定和完善，着眼于统筹、公平和绩效。这是实现可持续的现实要求，同时又具有长远意义。

那么，在定型、稳定和完善，统筹、公平和绩效等各项任务中，最核心的任务是什么呢？是城乡统筹。城乡分割的制度既是不完善的制度，也是不公平的制度，因此是不可持续的制度。推进城乡统筹应该牢牢把握几个要义。

首先，城乡统筹是全民医保可持续发展的必由之路，应该作为“十二五”时期的一项核心任务。这个判断是综合考虑各种因素得出的结论，符合制度建设的实际情况。实现可持续，离不开继续巩固和扩大覆盖面，这项工作各级政府和经办机构都很明确，上有部署、下有办法，完成扩大覆盖面的任务是不必担心的；实现可持续，离不开政府投入，而增加投入已成为中央和地方的共识，所以用于医疗保障的公共投入是不必担心的；实现可持续，离不开正确处理筹资与支付、投入与产出的绩效问题，现在保障绩效不理想，支付制度不完善，是一个值得关注的问题，但政府和经办系统已对支付制度改革作出部署，正在各地全面推进，这是一项渐进性、长期性的工作，不可能一蹴而就，相信在不断总结经验的基础上，保障绩效会通过支付制度改革等措施不断提升。我担心的依然是城乡分割、制度分割。城乡分割的制度安排，对农村居民是不公平的。所以，从“十二五”开始，全民医保制度建设应该从“人人享有”转向“人人公平享有”，从人人不同程度的普惠转向人人公平的普惠，这个公平就落脚在城乡统筹上。因此，城乡统筹是我国全民医疗保障体系建设的必由之路，应作为“十二五”期间医疗保障体系建设的核心任务。

其次，医疗保障城乡统筹要从由下而上的探索试点转变为由上而下的顶层制度设计。正反两方面的经验表明，试点是必要的，但不可长期试而不定，否则就会导致一地一策、各行其是的惯性，改变惯性是很难的，医疗保障的城乡统筹应该自上而下，而不宜自下而上，否则下面有许多问题难以解决，如医保关系在不同地区之间的转移衔接，不是哪个地方就能解决的；医疗保障的城乡统筹在省级、地级、县级和发达地区、欠发达地区都有先行先试的成功典型，亟待通过总结经验上升为顶层制度；医疗保障城乡统筹不像扩大覆盖面、增加投入等工作那么得力，其根本原因在于缺乏顶层制度设计，在这个问题上必须跳出部门利益的局限，站在民生大业的高度、城乡经济社会统筹发展的高度来审视医疗保障城乡统筹的必要性和紧迫性，加快顶层制度设计，否则越拖越被动；加强医疗保障城乡统筹的顶层制度设计，是实现制度定型、稳定并不断走向完善的必然要求，目前实行的职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗救助“3+1”的板块格局，不是定型的制度模式，许多地方都在等着整合，将居民医保和新农合整合为城乡居民医保制度、进而形成“2+1”的格局势在必行，如果让地方等得太久，势必影响制度的巩固和完善，其损失是显而易见的。

第三，推进医疗保障城乡统筹具有普遍的可行性，时机成熟。西部的重庆、宁夏、成都等地区，中部的长沙，东部的杭州和江苏省的苏州、泰州等一批城市，天津市等都已经成功地实现了医疗保险城乡统筹。基于这些地区的实践，至少可以得到如下启示：医疗保险城乡统筹不仅是必要的，而且在我国的东、中、西部具有普遍的可行性，地区之间的经济差距不是城乡统筹的制约因素，西部能做到的，东部、中部也能够做到，关键在于有没有城乡统筹的理念和决策。

第四，推进医疗保障城乡统筹要领导先行。领导在哪些方面要先行呢？从成都的实践看，关键是理念要先行，我国的改革开放先抓思想解放，就是因为理念是行动的先导。如果理念不先行，任何制度安排就不会科学。在医疗保障中如果没有城乡统筹的理念，是不可能有相应的行动的。成都从市委书记、市长到常务副市长，从市、区到职能部局的领导，一谈就是城乡统筹，没有哪个局说“我这个局就是管市民的”。环境卫生部门的工作延伸到村，城里的垃圾清洁员都到农民家里去，认为这就是他们的职责。领导的理念先行，这是成都的成功经验。理念先行不仅是敢不敢推进城乡统筹的胆识和魄力问题，还有一个科学态度问题。

第五，城乡统筹要注重适时推进管理体制改革。成都实行医疗保险城乡一体化后，把公立医院管理从传统的卫生行政部门职能中分离出来，转交给新成立的医院管理局（相当于地方国资委）。城乡居民医疗保险经办机构统一交给人力资源社会保障局管理。卫生局把全部精力集中到搞公共卫生上，公共卫生搞得很好，一些乡镇医疗卫生服务机构对社区成员的疾病档案都建得非常齐全，社区里的老年病、慢性病病人都一个一个地登记在册，非常清晰。试想，若是卫生部门都在争着搞合作医疗，争着管医院，公共卫生什么时候才能发展起来？所以说，医院的改革、医院的管理和医疗卫生服务、公共卫生的发展，都跟权力的重新配置、管理机构的管理体制改革密切相关。现行的管理体制框架下是很难实现城乡统筹的，在现阶段还需要有特殊的措施。

（作者单位：中国人民大学）