经皮经肝胆道镜在肝内胆管结石并肝脓肿中的应用

朱永强

(成都军区总医院肝胆科 成都 610083)

感染是肝胆管结石难以避免的伴随病变和临床 主要表现之一。炎症改变累及肝实质,可并发肝脓肿,既往只能通过手术解决,但疗效不佳,风险较高。经皮经肝胆道镜(PTCS)取石治疗,是指通过经皮肝穿胆道引流术(PTCD)所形成的窦道,插入胆道镜进行取石治疗的技术[1]。该法主要用于危重、高龄等不适宜手术的高危病人肝内、外胆管结石的取石治疗,它实现了肝内胆管结石并肝脓肿的微创治疗目的,减少了手术风险,降低了治疗费用。本研究选择2007年8月至2010年1月我院收治的12例肝内胆管结石并肝脓肿的患者实施PTCS,并对其疗效进行评价,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2007年8月至2010年1月我院收治的12例经彩色超声、CT诊断为肝内胆管结石并肝脓肿的患者,男性8例,女性4例,年龄在41～75岁之间,平均年龄(53.8±12.5)岁。临床表现以寒战、高热为主。体温37.9～40.5℃,平均(39.1±0.4)℃。实验室检查回报:白细胞(13.2-22.9)×109／L,平均(18.6±4.8)×109／L。

1.2 方法

先在X线或B型超声引导下做PTCS。引流1周,胆道炎症控制,窦道初步形成后,便可用Teflon做成的扩张导管将窦道逐渐扩张到16～18F(每周扩张1～2次,2～3周后便可扩张到16F)。约引流5～6周时间,较为坚实的肝内瘘道已经形成时,即可插入胆道镜进行胆道系统的检查及取石治疗。

2 结果

12例患者分3次取净结石的有5例,分2次取净结石的有2例,一次取净结石的有5例。在取石过程中有2例因结石又大又硬,难以顺利取出,采用等离子碎石器碎石后顺利取出,效果良好,痊愈出院。操作过程中无需麻醉,患者术中痛苦少,术后未发生严重不良反应,随访2～4个月无复发。

3 讨论

肝内胆管结石该病的病因比较复杂,与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。我国肝内胆管结石发病率约16.1%。在临床上,肝内胆管结石患者的症状一般不很典型,在病程的间歇期多无症状,在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状(黄疸、畏寒、发热等)。肝内胆管结石病的急性期并发症主要是肝脓肿等胆道感染,感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭窄[2]有关。急性期并发症不仅死亡率高,而且严重影响手术效果。

肝内胆管结石合并肝脓肿的治疗,一直惯用手术及PTCD法进行治疗。手术法因其创伤大、并发症发生率及费用高,其治疗受到一定限制;PTCD法不能有效治愈,还容易复发,易发生胆漏等并发症。PTCS技术结合了PTCD技术及等离子碎石技术、气囊导管扩张技术、纤维胆道镜技术,包括建立进入肝内胆管的人工通道和内镜下碎石与取石2个步骤。实现了肝内胆管结石并肝脓肿的微创治疗目的,其优点在于可以在无法经自然通道和手术通道进入胆道系统时,通过建立一条人工通道进入肝内胆管完成治疗,大大减少了手术风险[3]。而且由于这一方法不必开腹,对病人侵袭小,易于耐受,操作过程也仅是在PTCD基础上扩张窦道(通常选择左半肝穿刺)且对呼吸运动影响较小,因此其成功率高、合并症少。PTCS尤其适用于主要用于危重、伴严重胆道感染、手术危险陛较大、高龄等不适宜手术的肝内、外胆管结石患者,如合并糖尿病、心肺疾患、严重肝硬化患者及多次胆道手术史者均属于高危病人。然而,由于操作需在B超和CT引导下进行,所以难度较大,术后仍需长期随访。本组先在X线或B型超声引导下做PTCS,引流1周,胆道炎症控制,窦道初步形成后,用Teflon做成的扩张导管将窦道逐渐扩张到16～18F,约引流5～6周时间,肝内瘘道形成时,插入胆道镜进行胆道系统的检查及取石治疗。实验结果发现,12例患者分3次取净结石的有5例,分2次取净结石的有2例,1次取净结石的有5例。在取石过程中有2例因结石又大又硬,难以顺利取出,采用等离子碎石器碎石后顺利取出,效果良好,痊愈出院。操作过程中无需麻醉,患者术中痛苦少,术后未发生严重不良反应,随访2～4个月无复发。

总之,PTCS是不开刀诊断和治疗肝内胆管结石合并肝脓肿的有效方法,既达到引流、抗感染的目的,还能建立通道,实施PTCS下取石、扩张狭窄的目的,以得到治愈,此技术将为推动微创外科发展提供重要的临床依据,可为胆道外科微创化不断地灌注新的活力。

[1]王纯忠,刘衍民.经皮经肝胆道镜治疗肝胆疾病[J].现代临床医学生物工程学杂志,2004,10(6):469～470.

[2]金斗,刘京山,孙立中.经皮经肝胆道镜在治疗术后肝外胆管狭窄中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(4):245～246.

[3]王晓光,杨玉龙,谭文翔,等.经皮经肝胆道镜在肝内胆管结石并肝脓肿中的应用[J].中国医师进修杂志,2008,31(12):43～44.