产后出血的临床分析与治疗措施

(山东省诸城市妇保院 山东诸城 262200)

产后出血是指胎儿被分娩后,母体24h内出血量超过500mL。此类情况多发生在产后2h内,产后出血是产科最常见和最危险的并发症,严重者可造成失血性休克、继发性垂体前叶功能减退甚至死亡,至今仍居我国孕产妇死亡的首位[1],其发病率占分娩总数2%～3%。因此,防治产后出血是降低孕产妇病死率的关键。

1 原因分析

1.1 子宫收缩乏力

这是最常见的原因,在正常情况下,胎儿娩出后胎盘就与子宫分离,使血窦开放而出血,这时要靠子宫肌肉的强烈收缩,使子宫壁上的血窦因受压而关闭,并使血流逐渐缓慢,而形成血栓,使出血停止。如果由于某种原因使产程延长、或因难产、产妇体力哀竭、过多使用镇静剂、麻醉过深、羊水过多或双胎、子宫膨胀过大,或因分娩次数过多过密,使子宫的结缔组织增多,肌纤维减少,以及子宫发育不良,子宫壁有肌瘤等,都可使子宫肌肉收缩机能不良,而发生产后出血。

1.2 胎盘因素

胎盘因素大致有如下几种:胎盘滞留与嵌顿,膀胱充盈使已剥离的胎盘滞留宫腔,宫颈内口环行收缩使胎盘嵌顿于宫腔,过早牵拉脐带影响胎盘剥离造成不全剥离;胎盘粘连,胎盘绒毛仅仅穿入子宫壁表层;胎盘绒毛穿入子宫壁肌层;胎盘、胎膜部分残留,部分胎盘小叶、副胎盘、胎膜残留于宫腔,影响子宫收缩。患者往往伴有多次刮宫史、人工剥离胎盘史、宫腔感染史[2]。

1.3 软产道裂伤

妊娠时软产道血管丰富而充血,分娩时若发生软产道撕裂伤,失血量可以很大,特别是当裂伤涉及阴道上部、宫颈及子宫时,止血往往较困难。发生软产道撕裂的原因有以下几个方面:急产时因产力过强或产妇用力过猛,会阴尚未充分扩张,胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤;产前对胎儿大小估计不足,未作会阴切开或切口不够大,可造成软产道裂伤;产科阴道手术操作不当,如产钳、手转胎头、毁胎、内倒转术或肩难产时均可造成会阴、阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血;会阴本身的弹性及伸展性差,如会阴先天性发育不良、外阴阴道炎症、白色病变等。

2 诊断

临床表现产后出血主要表现为阴道流血过多和引起的并发症如休克等。

2.1 阴道流血过多

胎儿娩出后产妇24h内出血量达到或超过500mL,产后出血测量方法有:

(1)称重法:在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、巾称重,产后将被血浸湿的敷料,单、巾称重,减出初称重量即为失血量,按血液比重1.05g换算为1mL。

(2)容积法:用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器,然后将收集的血用量杯测量。

(3)面积法:按事先测算过的血液浸湿的面积l0cm×10cm为10mL,15cm×15mL为15mL计算。

2.2 休克征象的出现

分娩后立即出血,应考虑软产道裂伤;如分娩后数分钟出血,应考虑胎盘因素;如持续性无凝血块则考虑凝血功能障碍;如果阴道流血不多、休克征象明显则考虑隐匿性软产道裂伤,如阴道血肿。

3 治疗

治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。首先要判断出产后出血原因,只有做出产后出血原因的诊断,才能做出相应处理,根据临床表现,症状,体征及必要的化验检查然后采取有效的治疗措施。

3.1 子宫收缩乏力性出血的治疗措施

子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键。加强宫缩是最迅速有效的止血方法,具体方法有按摩法:

(1)腹部按摩:首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出,按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好。

(2)阴道按摩法:如经腹部按摩子宫,子宫收缩仍未好转,可采用双合按摩法,左手伸入阴道可以探查有无宫颈裂伤和宫腔内有无积血然后握拳置于前穹窿顶住宫体前壁,右手按压腹壁使宫底前屈直压宫体后壁,两手相对紧压宫体并相互按摩持续15～20min常可奏效。

3.2 胎盘因素出血的治疗措施

胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔,临床上可见于子宫收缩乏力,胎盘未能娩出而出血量多,胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环,胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全,且滞留的胎盘影响子宫收缩,剥离胎盘部位血窦开放出血,全部粘连者胎盘未能按时剥离排出,直至徒手剥离胎盘时,发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断,部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止,往往与胎盘粘连相混淆,当徒手剥离胎盘时,发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体,剥离困难而确诊,胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘,胎膜是否完整时,发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管,则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留,可作出诊断。

3.3 软产道裂伤产后出血的治疗措施

软产道裂伤产后出血的止血有效措施是及时准确地修补缝合。

一般情况下,严重的宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织,疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉,顺时针方向逐步移动卵圆钳,直视下观察宫颈情况,若发现裂伤即用肠线缝合,缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,若缝合至外缘,则可能日后发生宫颈口狭窄。

[1]梁娟,李维敏,王艳萍,等.1996年至2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(5):257.

[2]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:227.