保留股骨头手术与人工关节置换术治疗55岁以下患者股骨头缺血性坏死62例的临床比较分析

沈 强 王朝强 朱建国

辽宁省大连市第三人民医院骨科，辽宁 大连 116000

股骨头缺血性坏死最常见于青壮年人，是骨科领域中至今尚未解决的疑难疾病之一。人工全髋关节置换术作为一项成熟和经典的骨科治疗技术已经在髋关节疾病的治疗中取得了巨大的成功［1］，但对于中青年股骨头缺血性坏死患者应用人工关节置换并发症发生率较高，远期效果并不理想，不少患者一生中不得不接受一次甚至数次的关节翻修手术，而目前关节翻修手术从手术难度、术中创伤到远期效果都仍存在诸多问题［2］。国内外较多学者认为青壮年早期股骨头缺血性坏死 (ARCO分期分型系统中Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期)治疗的主要目的是改善症状和功能，尽量保留股骨头，延缓进行关节置换甚至最终避免人工关节置换［3－6］。对于年龄稍大的中年患者 (50岁以上)股骨头缺血性坏死的最佳治疗方法仍存在争议。我们对2001年12月至2009年12月年龄在50至55岁之间股骨头缺血性坏死进行外科治疗并获得随访的62例(64髋)患者进行了回顾研究，并结合相关文献进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组股骨头缺血性坏死患者62例(64髋)，其中男性34例(36髋 )，女性28例 (28髋 );年龄50－55岁，平均年龄52.42岁;按病因分类:激素性16例 (16髋 )，外伤性8例(8髋)，酒精性17例(19髋)，特发性21例(21髋 )。按 Ficat和 A1ert X线分期［7］:FicatⅡ期16髋，Ⅲ期27髋，Ⅳ期21髋。术前 Harris髋关节功能评分9～72分，平均46.4分。1.2手术方法及术式选择

1.1.1 保留股骨头术式选择 对于软骨面尚光滑完整或虽有皱折但无断裂的股骨头缺血性坏死，应首选带旋股外侧血管升支髂骨瓣转移术。可选用带旋髂深血管蒂的髂骨瓣或以降支骨膜支为蒂的骨瓣［8］。也可选择髋外侧入路，切取横支大转子骨瓣或升支臀中肌支大转子骨瓣。如果股骨头上部1/3～1/2为坏死骨，软骨面已出现断裂或破坏，手术需彻底切除股骨头上部坏死骨质及断裂之关节软骨面。应行带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣股骨头修复术，以恢复股骨头球形的解剖形态［9］。当股骨头缺血性坏死范围达整个股骨头时，单纯使用大转子骨瓣不能满足修复需要，应首选联合应用带旋股外侧血管升支髂骨瓣转移［10］。如果股骨头缺血性坏死出现全股骨头和部分股骨颈缺损，应联合应用包括大转子骨瓣在内的带旋股外侧血管升支髂骨瓣、带旋髂深血管蒂的髂骨瓣和带降支骨膜支的股骨骨膜瓣中的3种或4种骨瓣。

1.1.2 人工关节置换术术式选择 当股骨头坏死病变达到无法逆转的阶段，也就是说股骨头发生塌陷或已发生继发性退行性变时，即为人工关节置换术的指征。关节成形术包括半关节成形术和全关节成形术。半关节成形术有三种类型:表面置换、单极和双极假体，适用于髋臼尚未受累的病例。前两种由于满意率差 (寿命短、翻修率高，且会给全关节成形术增加困难等)而被大多数学者废弃［11］。目前多选用人工双极股骨头置换术。对于晚期股骨头坏死患者，尤其是病变累及髋臼周围时，人工全髋关节置换术已被公认为较有效的方法。

1.1.3 评价指标 根据Harris髋关节评分标准进行临床评价，术后Harris评分≥80分定义为临床成功，根据Ficat骨坏死分期标准进行影像学评价，术后分期稳定定义为影像学成功。

2 结果

全部外科治疗的股骨头缺血性坏死患者术后通过门诊、家访等方式进行随访，随访时间为1.25～9年，平均4.57年。保留股骨头手术治疗组11例有2例患者(2髋)于术后4年及5年因进行性股骨头塌陷和严重的髋关节疼痛而改行人工全髋关节置换术，为FicatⅡ期、Ⅳ期患者。人工关节置换治疗组51例子有1例因术后假体周围感染行翻修术。其中保留股骨头外科治疗组得到重建的病例，术后Harris平均分为80.64，临床成功率为 84.6%(11/13)。.根据术前Ficat骨坏死分期标准，Ⅱ期优良率为80.0% ，Ⅲ期为100% ，Ⅳ期为83.3%。

3 讨论

目前对于50岁以下股骨头缺血性坏死的青壮年患者的手术治疗方案较明确，多数学者认为相对于人工关节置换术，对于50岁至55岁股骨头缺血性坏死患者，外科治疗方案中有较多保留股骨头的外科治疗方法，如髓芯减压、干细胞移植术及各种带血运、不带血运骨移植等，以及人工关节置换术，目前对于最佳治疗方案的选择争议较大。Ficat分期是目前选择外科手术治疗方法的重要依据。对于FicatⅣ期患者，由于已发生髋关节骨性关节炎，多数学者主张施行人工全髋关节置换［12］。王成琪等对Ⅱ期以上者采用带血管蒂髂骨块植入术、单纯血管束植入术、或两者并用、或再加带血运的骨膜包颈术等治疗226例，结果有效率为88.6%［13］。周谋望等在青壮年股骨头缺血性坏死的显微外科治疗的临床优良率为91.3%［14］。对于FicatⅡ、Ⅲ期较多学者认为带血管蒂的骨移植相对传统的骨移植修复骨缺损有较多优势已被多数学者认可［15，16］。但该术式对外科手术技术的要求较高，而且手术时间较长，对供区的损伤亦较大。另外，也有报道用大网膜植入治疗股骨头缺血性坏死，可获得满意的效果，但由于报道不多，难以评价。本研究中保留股骨头外科治疗组中，再行人工关节置换术的2例患者，1例为合并髋关节发育不良患者，1例为FicatⅣ期骨关节炎较重患者，术后4年出现髋关节周围骨赘形成，疼痛症状显著，影响日常生活质量。余患者在随访期间疼痛消失或明显减轻，随访效果满意，临床优良率为84.6%。其中以FicatⅣ期较低 (83.3%)。在人工关节置换治疗组中，其中1例因假体周围感染再行人工全髋关节翻修术，4例患者术后疼痛和 (或)活动仍受限，临床优良率为90.2%。根据所得数据分析在股骨头缺血坏死早期(FicatⅡ、Ⅲ期)行保留股骨头外科手术治疗效果较佳，在FicatⅣ期患者中需慎重选择手术方案。

本研究只是对50岁到55岁之间保留股骨头外科治疗及人工关节置换治疗股骨头缺血性坏死患者的结果进行了粗略回顾分析，部分患者随访时间尚短，且选择保留股骨头治疗患者数量较少，尚需更多病例的长期随访研究才能进一步论证。

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