张沛霖主任速治急性基底节区脑梗塞1例

张建梅，吕云华，张沛霖

(昆明市延安医院，云南昆明650041)

全国名老中医张沛霖是昆明市延安医院针灸科主任医师，具有丰富的临床经验。笔者作为全国第四批老中医学术经验继承人，有幸全程随师学习，现将导师速治急性基底节区脑梗塞1例的诊治经过及体会介绍如下。

1 临床资料及诊治结果

张某，女，57岁，于2010年3月8日以“行走不稳，伴言语困难2天”初诊。患者既往有糖尿病史多年。前天下午4、5点左右，被人发现歪倒在地上，遂将其搀扶回家，家人发现其肢体乏力、站立行走不稳，同时言语费力、吐字不清，无意识不清，无呕吐发生。体征:神清，完全、混合性失语，双眼球活动可，右鼻翼沟变浅，伸舌欠配合，舌稍向左偏，四肢肌张力可，右上肢近端Ⅱ级，远端Ⅳ级，右下肢Ⅱ+级，左侧Ⅳ级，四肢腱放射减弱。神经功能评定16分。左寸口脉细、涩，右寸口脉较左侧盛，左耳前脉、颞动脉无，左趺阳脉大，左率谷穴周有约1 cm×1 cm×0.1 cm肿胀、压痛明显，左天冲穴凹陷，左风池穴周拘挛、压痛。辅助检查:3月6日头颅CT检查示:未见出血灶。3月7日头颅MRI检查示:左侧基底节区片状梗塞灶。西医诊断:急性左侧基底节区脑梗塞。中医诊断:中风(气虚、气滞血瘀，少阳经气阻滞)。辨证分析:患者年逾五旬，肝肾亏虚，无以行气，而致气滞，气滞血行受阻，形成血瘀，闭阻脑脉，气血不能濡养脑髓，导致“神机失用”、“脑髓损伤”发为本病经。经脉不通，筋肉失用而见肢体乏力、站立行走不稳。脑髓损伤，神机失用，故见语言困难。左侧少阳经气阻滞，不通则痛故见左率谷、风池穴周有肿胀、压痛。左侧气虚，清阳不能上升，故见左天冲穴凹陷、耳前脉、颞动脉无。左侧上虚下实故见左趺阳脉大。左侧气虚血虚、气滞血瘀故见右寸口脉较左侧盛，左脉细、涩。治疗原则:益气、行气活血，疏通少阳经气。

治疗经过:针刺左侧悬钟(泻法)、足临泣(泻法)，以下治上，疏导少阳经气，针后观察到左率谷周肿胀减;针刺左侧中渚(泻法)，用手少阳经调足少阳经，针后观察到左风池穴周拘挛、压痛减;针刺左侧阳溪(补法)，补益少阳经气，针后观察到左天冲穴凹陷减;再切诊:左耳前脉、颞动脉出(弱脉)，左寸口脉充盈度增加;针刺左侧完骨、天冲、率谷、浮白、承灵，均用补法，补益、疏通少阳经气，针后观察到左耳前脉、颞动脉增大，左寸口脉转滑、充盈度再增加。留针30 min，嘱患者活动右侧肢体。取针后患者诉右侧肢体乏力减。

守上方，每日治疗1次，治疗10次后，患者双侧肢体肌力恢复正常，语言流利，右鼻翼沟与左侧对称，伸舌居中。

2 讨论

基底节区脑梗塞的发病率较高。基底节区一般指的是尾状核、豆状核、杏仁核、屏状核和内囊，位于两侧大脑半球深部，由颈内动脉系统深穿支小动脉供应血液，由于其终末供血侧支循环差，故容易发生缺血性软化。

急性基底节区脑梗塞是缺血性脑卒中的一种，属中医学的“中风”范畴，多因平素气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或劳倦内伤、饮食不节、起居失调，产生风、火、痰、瘀，痹阻脑脉，气血不能濡养脑髓，导致“神机失用”、“脑髓损伤”、经脉不通、筋肉失用而成［1］。

张沛霖主任根据多年治疗脑梗塞的研究，认识到“气机升降失调，上犯于脑”为本病的主要病机。气的推动作用是血液运行的动力。气的运行发生逆乱，升降失调，就会影响到血液的正常运行，出现血液妄行的病变。如气逆者血随气升，气血并走于上;气陷则血随气下;气滞则气随血瘀。气能生血，气旺则血充，气虚则血虚，血虚生风。导师以“气为血之帅”，气能生血、气旺则血充，气行则血行、血行风自灭为指导。以“通因通用”、“塞因塞用”为治疗原则，采用益气活血、行气活血的治疗方法。选取半表半里、具有枢纽特性的少阳经穴益气、行气以活血，使脑髓得养，肢体可用。

张沛霖主任在治疗中注重收集阳性体征，并将其视为“证据”保留。通过远端取穴的方法，观察阳性体征在针刺前、后的变化，从而判断治疗方案的正确与否、了解穴位的特异性。通过这个医案，可以感受到张沛霖主任的这一诊疗特色。

在本医案中，张沛霖主任以左寸口脉细、涩，右寸口脉较左侧盛;左耳前脉、颞动脉无;左趺阳脉大;左率谷穴周肿胀、压痛明显;左天冲穴凹陷;左风池穴周拘挛、压痛为阳性体征。通过针刺左侧悬钟、足临泣、中渚、阳溪，观察到:左率谷穴周肿胀减，左风池穴周拘挛、压痛减，左天冲穴凹陷减，左耳前脉、颞动脉出(弱脉)，左寸口脉充盈度增加等阳性体征即时有好转。从而判断，患者病位在左侧;病性为气虚、气滞血瘀，少阳经气阻滞;治宜益气、行气活血，疏通少阳经气。

再针刺左侧完骨、天冲、率谷、浮白、承灵，以增强补益、疏通少阳经气的作用。针后观察到左耳前脉、颞动脉增大，左寸口脉转滑、充盈度再增加，故再次验证其辨证施治正确。

本例患者在发病后及时选择了针灸治疗，这启示我们:争取在脑梗塞急性期介入针刺治疗，可提高疗效、减少致残率。在急性脑梗塞的治疗中，6 h内是挽救脑细胞死亡的关键，72 h内是挽救缺血半暗带的关键，7天内是争取建立半暗带侧支循环的关键［2］。所以，缺血性脑血管病治疗的关键是及时采取有效途经恢复局部缺血部位供血，提高脑缺血区神经细胞的机能活动，尽可能地挽救缺血半暗带神经元，促进病损组织侧支循环的尽快建立，以降低死亡率、致残率。

［1］王永炎.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1997:124

［2］王梅康，李静，魏友碧.针刺时机、针法、刺激量对针刺治疗脑卒中疗效的影响［J］.中国临床康复，2003，7(13):1996