蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的观察及护理

刘玲玲 张琼 张芳

脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)是指颅内动脉的一支或多支发生部分或完全性的狭窄，蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)后最常见的并发症，在脑血管造影中的发现率高达70%，严重的CVS可造成脑缺血或脑损害，是SAH患者致死、致残的重要原因[1]。尼莫地平能明显降低SAH后CVS的发生率及病死率，无增加再出血的危险性。我们2009年1月至2011年4月收治SAH并发迟发性CVS44例，经积极治疗和护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2009年1月至2011年4月收治的蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者44例，全部病例均符合全国第四届脑血管学术会议制定的诊断标准[2]。男26例，女18例;年龄37～80岁，平均58.3岁。患者均剧烈头痛伴频繁呕吐，脑膜刺激征阳性，脑脊液压力升高且均为血性，经腰椎穿刺和(或)CT确诊。均无其他神经系统疾病及心、肝、肾等脏器严重疾患，无血液病和糖尿病。

1.2 诊断依据①意识清醒转为嗜睡、昏迷或由昏迷转清醒后再昏迷。②出现神经系统局灶损害体征。③治疗后症状波动或进行性加重。④除外蛛网膜下腔出血后再出血。具备前三项之一加最后一项可诊断。

1.3 方法患者均绝对卧床休息，给予脱水降颅内压、控制血压、抗纤溶、止血、镇静、止痛及通便治疗，并积极预防并发症，维持水、电解质平衡及支持疗法。同时予以尼莫地平8 mg+生理盐水50 ml静脉泵入，3～6 ml/h，共5～14 d，继之改口服40 mg，3次/d，连用14 d，同时进行血压监测以调整用药剂量。

2 护理干预

2.1 心理护理患者可能由于失语、偏瘫、生活不能自理而产生急躁、焦虑和悲观情绪，因此，护理人员应根据具体情况耐心适时地向患者及其家属讲解本病的病因、诱因、发病特点、诊疗原则及预后情况，消除患者的悲观情绪和顾虑，稳定情绪，使其安心接受治疗。

2.2 一般护理患者绝对卧床休息4～6周，一切活动均在床上进行，精神症状明显者应给予适量镇静剂并保证足够休息。嘱患者多饮水、多食含纤维素多的食物等，保持大小便通畅，必要时应用缓泻剂。保持安静的休养环境，杜绝不必要的探视，患者血压平稳后将床头抬高15°～20°。保持呼吸道通畅，避免用力咳嗽、喷嚏、屏气和情绪激动等引起血压及颅压增高的诱因[2]。对症护理包括高热护理、头痛护理、口腔护理、皮肤护理。同时注意营养支持，防止并发症。

2.3 用药护理尼莫地平为乙醇溶媒，需避光，遇光分解降低药效，在25℃以下保存，避免药物引起静脉渗漏。使用前应先询问患者有无过敏史，过敏体质者慎用。尼莫地平主要不良反应包括血压下降、心率加快、心律失常、反跳性血管痉挛等[3]。因此用药过程中应密切观察患者血压变化，每15～30 min监测血压一次，并做好记录。对恶心、呕吐、头晕、头痛、神志、瞳孔、血压下降等病情变化者应随时调节进药速度并报告医生以采取相应的措施。护士应熟悉药物性能，严格控制滴速，尤其是开始2 h，按1 mg/h滴注。最好应用输液泵控制滴速，大于6 h滴完。此外，尼莫地平具有高度扩张性，使血管通透性增强，可能会导致静脉穿刺周围出现红、肿、热、痛等静脉炎症状[4]。如出现此症状应立即更换静脉，静脉炎局部用50%硫酸镁持续湿敷，严重者可加用康尔护理用品。

2.4 病情监测①生命体征:每隔1小时评估患者的意识、瞳孔、瞳孔对光反射、体温、脉搏、血压的变化。心电监护防心律失常。②呼吸功能:监测呼吸频率、节律、呼吸音的变化，血氧饱和度及血气分析结果。③高级神经功能:监测患者的定向力和言语表达力、视觉变化、感觉和运动功能、颅神经功能、颅内脑灌注压力的变化。④电解质:SAH后CVS在治疗上主要应用扩容、升压、增加心功能治疗(3 h疗法)，患者在3 h疗法下易出现低钠血症、低钾血症和低渗透压，因此应注意监测并及时纠正。

2.5 饮食指导SAH患者因长时间卧床易致肠蠕动减慢，导致便秘，而排便时用力过大可导致颅内再出血，所以饮食上应给予含粗纤维多的食物如白菜、芹菜、韭菜等蔬菜，鼓励患者吃香蕉，保持大便通畅，每天早晚进行腹部顺时针按摩2～3次，必要时使用润肠剂或大便软化剂。

2.6 功能锻炼瘫痪者应保持肢体功能位置，病情稳定后进行肢体被动运动和按摩，康复期鼓励患者主动锻炼以防瘫痪肢体挛缩畸形、关节强直、肌肉萎缩。

3 结果

本组44例患者经及早预防用药及一系列护理措施的实施，38例好转出院除，5例留有不同程度的偏瘫，1例死亡。

4 讨论

CVS多发生在SAH后3～14 d，2～4周后渐减少。研究表明，SAH后CVS是血管壁发生病理变化所致的器质性血管狭窄。尼莫地平能明显减轻脑细胞的损伤，既能降低SAH后CVS的发生率又能对脑细胞起保护作用，从而有效降低SAH的病死率。药物应用期间严密观察患者血压等变化，根据血压及时调整泵入速度和剂量，同时结合交叉学科护理模式对SAH患者进行全方位的护理呵护至关重要，能提高治疗率，改善患者预后。

[1]李照凯.蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的危险因素分析.中国实用神经疾病杂志，2009，12(4)3-5.

[2]王海兵.尼莫地平不良反应.中国误诊学杂志，2010，9(33):8303.

[3]侯希清.蛛网膜下腔出血合并迟发性脑血管痉挛30例护理体会，齐鲁护理杂志，2007，11:616.

[4]范晓华.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的观察与护理，西部医学，2009，21(11):1998-1999.