开放式TEP修补腹股沟疝(附80例报告)

严命熔 林琛 熊克辉

腹股沟疝为临床常见、多发病，据文献记载，高达27%的男性、2%的女性一生中都可能罹患腹股沟疝[1]。成人腹股沟疝均无法自愈，须手术治疗以预防或减少急性并发症发生。100多年来，腹股沟疝修补经历了漫长的历史，出现了Marcy、Bassini、Mcvay、Shouldice等经典的组织对组织修补术;无张力修补术包括前层嵌合体修补和腹膜前间隙垫物修补等，前者包括Lichtenstein、Gilbert等，后者包括Rives、Stoppa、Wantz GPRVS等，腹腔镜无张力修补术包括TAPP、TEP等[2]。完全腹膜外腹股沟疝修补(total extraperitonealherniorrhaphy，TEP)是目前腹腔镜下腹股沟疝修补的标准术式之一[3]。这一手术是由美国肯塔基大学的McKernan医师在1993年所建立的[4]，其修补理念重点强调耻骨肌孔结构的全覆盖，有别于传统术式经腹股沟管的前入路，不需要打开腹股沟管，最大限度避免损伤精索和减少补片置于浅层的异物、疼痛感[3]。因腹腔镜手术学习曲线长、费用高，难以在基层医院大范围开展。近年来我科于开放条件下行TEP术治疗腹股沟疝及股疝80例，治疗效果均满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我科2008年10月至2009年9月间腹股沟疝患者80例，其中男76例，女4例，单侧疝68例，双侧疝12例，术中证实斜疝57例，直疝20例，3例为斜疝和直疝并存(复合疝)。患者年龄31～78岁，平均56.3岁。病史1个月至20余年不等，腹股沟包块直径最小约2 cm，最大者近15 cm。复发疝共6例。

1.2 手术方法开放TEP手术应用单层网片修补，手术步骤如下:硬膜外麻醉，取下腹正中切口，依次切开皮肤、皮下组织;游离腹膜前间隙，纵行切开腹直肌前鞘，钝性向患侧牵开腹直肌显露其深部的腹横筋膜及腹膜前脂肪层，拉钩将腹横筋膜提起，向外侧及下方游离依次显露下腹壁及腹股沟区的腹膜前间隙结构;处理疝囊:若为直疝，在腹壁下血管内侧可见有腹膜凸起，疝囊游离后，将其折叠连续内翻缝合。若为斜疝，在腹壁下血管外侧的内环口，可见斜疝的起始部分，即突向腹股沟管的腹膜，若疝囊较小，可向外侧分离拉出整个疝囊，多数情况下需要在内环口处切开腹膜，回纳疝囊内容物后，用血管钳提起疝囊，在疝囊颈部高位离断，用2-0可吸收缝线连续缝合近端疝囊颈腹膜，疝囊远端彻底止血后敞开。股疝位置更深，在髂耻束下方，髂血管内侧可见凸起的疝囊颈，可切开后还纳疝内容物，再横断疝囊，连续缝合;壁化精索将精索和输精管自内环水平的腹膜向近端至少游离6～8 cm，使其与下方紧贴的腹膜分开，即所谓的“壁化精索”[5](parietalization of the spermatic cord);补片置入采用聚丙烯网片，大小10 cm 15 cm。直视下置入覆盖整个耻骨肌孔缺损。利用腹压固定，具体是将补片展平放置后，利用体位变化即从头低位变为头高脚低位使腹膜向前凸起，压向网片，这样网片即可固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间[6]。术后常规砂袋压迫切口4 h。

2 结果

80例患者术后均恢复良好，手术耗时平均42 min，平均住院时间4.1 d，恢复正常活动时间6.2 d，尿潴留1例(1.25%)，术后腹股沟区痛1例(1.25%)，术后血清肿2例(2.5%)，2个月后自行吸收，术后无阴囊水肿、切口感染、神经感觉异常、缺血性睾丸炎，术后随访2～3年无复发。

3 讨论

法国的Fruchaud医师于1956年提出了“耻骨肌孔”的概念[5]。Stoppa和Rivers医师以及美国的Wantz医师强调了“耻骨肌孔”在腹股沟疝解剖结构中的重要性。疝外科的现代概念认为耻骨肌孔才是所有腹股沟疝发生的主要薄弱区域，该区域薄弱或缺损是腹股沟区疝发生的根本原因，对耻骨肌孔(腹横筋膜)的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。目前仅有腹膜前间隙的修补才能在整个耻骨肌孔部位真正建立永久性的防御机制，腹膜前修补手术达到“全腹股沟区”的增强修复。腹膜前疝修补方法很多，包括腹腔镜的TEP、普理灵疝装置(PHS)、Kugel补片及Stoppa的加强内脏囊等方法[7]。但是由于其手术学习的曲线较长，或临床需要的费用较高一直没有大范围的在基层医院推广。开放式TEP手术属后入路腹膜前修补，是针对耻骨肌孔存在的或潜在的缺损进行修补，手术主要是在腹直肌深面、即腹膜前建立一解剖间隙，处理疝囊、壁化精索、放置一较大张补片，完全遮盖住耻骨肌孔存在的或潜在的缺损，借助于腹内压力，将网片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间，术中要在腹膜前分离出相应的间隙，不需要缝合固定补片。开放的TEP手术其学习曲线明显要短于上述几种腹膜前疝修补的方法，其材料也可以完全使用普通的聚丙烯平片，临床费用更低。另外，因修补过程不需要解剖腹股沟管及相关结构，比前入路的Lichtenstein、Rutkow、Gilbert术式及腹腔镜下修补手术操作明显简化。

开放TEP术式几乎适用于无手术禁忌证的各种类型腹股沟疝(包括直疝、斜疝、股疝和闭孔疝等)的患者，尤其适用于疝环或腹横筋膜缺损较大的腹股沟疝。单一切口完成双侧疝、复合疝修补以及对于发现对侧隐匿疝是其另一显著优势。

总之，开放式的TEP手术由于可以在直视下用普通器械完成，因此比腔镜下的TEP方法学习曲线更短，手术更简单，疗效确切，术后并发症少，费用更低，值得在基层医院推广。

[1]Primatesta P，Goleacre MJ.Inguinal hernia repair:incidence of elective and emergency surgery，readmission and mortality.Int J Epidemiol，1996，25:835-839.

[2]郭仁宣，苏东明译.腹外疝外科治疗.辽宁科学技术出版社，2003:7-9.

[3]陈双.腹股沟疝外科学.广州:中山大学出版社，2005:28-42.

[4]McKernan JB，LawsHL.Laparoscopic repair of inguinalhernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach.Surg Endosc，1993，7:26-28.

[5]Read RC.The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels.Hernia，2005，9:79-83.

[6]陈双.开放式TEP疝修补术[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版，2010，4(1):1-3.

[7]马颂章，韩加刚.无张力疝修补手术的回顾和展望.中国实用外科杂志，2006，26(11):813-814.