主动脉夹层致截瘫1例

杨晰晰 曹东

1 临床资料

患者男，67岁，主因“胸部以下痛觉消失，双下肢不能活动4 d”就诊。患者于就诊前4 d上午7点左右晨练向前弯腰后自觉腰部扭伤，同时出现双下肢乏力、行走不稳，10 min后双下肢完全不能活动，伴有小便不能，休息半小时后无缓解，就诊当地医院，查体胸部以下痛觉消失，触觉正常，拍胸腰椎片:胸腰椎退行性改变，右上腹部钙化密度影，颅脑CT提示未见异常，胸部CT提示降主动脉夹层;胸脊髓MRI提示未见明显异常。为进一步治疗来我院行胸腹部CTA提示:降主动脉壁间血肿，未发现破口。既往:2型糖尿病病史，一直口服消可胶囊1粒/次，3次/d，平时血糖6.5左右，餐后7.2左右，高血压病10余年，平时血压150/90～95左右未规律服用降压药物卡托普利，高血脂病历史，吸烟4～5支/d，饮白酒半斤/d。查体:血压152/79 mm Hg，心率98次/min，呼吸20次/min，神清，对答切题，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸声音清，未闻及干湿性啰音，心率98次/min，律齐，腹部查体未见异常。双上肢肌力5级，肱2、3头肌反射无亢进，双侧Hoffmann征(-)，双下肢肌力0级，双侧胸5以下痛觉消失，触觉减退，腹壁反射，踝反射，膝反射，髌阵挛未引出，双侧巴氏征(-)，双下肢皮温可，足背动脉可扪及。肌红蛋白126 μg/L，CK 823U/L，CK-MB6.9 U/L，肌钙蛋白0.16。胸椎CT提示:主动脉弓至降主动脉(T12)左右，夹层腔隙已闭，破口看不到，腹主动脉未受累，胸椎MRI提示T7～9，T10～12脊髓缺血改变，椎管无占位，出血改变。初步诊断:胸主动脉夹层动脉瘤，脊髓梗死，给予降压治疗，血压控制在110～115 mm Hg/60～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。经多科会诊综合分析认为主动脉夹层诊断明确，考虑是一个慢性病变过程，发病已经超过24 h，神经受累不可逆，放置支架也不能解决脊髓血供给问题，目前注意足下垂问题。双下肢截瘫多见于椎管狭窄，而该患者双下肢截瘫可能与根动脉闭塞有关，此过程较慢，原有根动脉代偿支梗塞与主动脉夹层有关，导致脊髓缺血性病变。目前辅助检查不支持脊髓血管破裂，占位压迫引起，且检查结果未提示脊髓占位，对于缺血性脊髓病变，无更好的处理。家属协商后放弃继续治疗。

2 讨论

主动脉夹层(aorticdissection，AD)是主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。年发病率10/100万～20/100万，80%以上的主动脉夹层患者患有高血压，少数患者有囊性中层坏死[1]。AD产生的机制是由于升主动脉和降主动脉转折处受血流的冲击最大，加上高血压、糖尿病、中膜变性、滋养血管供血障碍、先天性发育不全等因素易引起上述部位自内向外的创伤，表现为内膜及中膜不同程度的穿破、撕裂、壁间血肿及其破裂，血流进入壁间将主动脉分裂形成大范围的夹层[2、3]。主动脉夹层的基本病理改变为囊性中层坏死，其临床表现复杂，对于以剧烈胸痛、胸背痛、腹痛及胸闷、气急、恶心、呕吐等典型症状为主者易考虑主动脉夹层;以神经症状为首发表现者不易早期诊断，极易误诊。AD引起神经系统病变发生率在18%～29%，其神经系统病变可以归纳为3个方面:脑缺血、脊髓缺血、周围神经缺血[4]。AD合并神经系统损害的机制如下[5]:①累及主动脉弓部的大分支，造成分支血管狭窄或附壁血栓脱落，堵塞远端血管，从而引起脑部的缺血性损害。②累及腹主动脉，影响下肢供血，出现下肢单瘫、麻木。③影响脊髓前动脉、根动脉供血，出现神经根疼痛、截瘫、大小便障碍、感觉异常等症状。④累及主动脉瓣、心脏造成心输出量下降，脑供血不足引起晕厥。⑤压迫喉返神经、食道、胸交感神经节引起相应神经系统症状。脊髓血供主要来自椎动脉发出的脊髓前动脉和脊髓后动脉以及一些节段性动脉如肋间后动脉、根动脉、腰动脉、骸外侧动脉的脊髓支。在夹层形成过程中主动脉分支血管的阻塞使局部血供受影响，如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肾动脉及肠系膜动脉等，引起相应组织灌注不良、缺血。本例患者主动脉夹层急性起病后早期检查出夹层未考虑其与截瘫有关，与致病过程为慢性且不伴典型临床表现有关。主动脉夹层导致根动脉闭塞，原有根动脉代偿支梗塞亦与主动脉夹层有关，从而引起脊髓缺血，导致双下肢截瘫、感觉障碍和大小便障碍。因此，对于有高危因素且出现神经系统损害的患者需注意主动脉夹层累及所致，以提高主动脉夹层的早期诊断，减少误诊和漏诊。

[1]孟庆义.急性主动脉夹层的急诊救治.中国临床医生杂志，2008，36:11-12.

[2]崔胜春，王鹤飞.主动脉夹层动脉瘤误诊分析.河南实用神经疾病杂志，2003，6(2):962-971.

[3]王国华.主动脉夹层18例误诊分析.中国实用神经疾病杂志，2006，9(6):1572-1581.

[4]朱祖福，韩伯军，杜春艳，等.主动脉夹层并发神经系统损害的临床和影像学特征.临床神经病学杂志，2008，21(5):346-350.

[5]朱祖福，韩伯军，王庆广.首发以缺血性脑血管病为表现的主动脉夹层分析.中国实用神经疾病杂志，2008，11(10):78-79.