颈臂丛联合阻滞麻醉在锁骨手术中的应用

罗正文

锁骨骨折手术时通常都用斜角肌间沟臂丛阻滞法，但常出现阻滞不完全。为此，常须静脉伍用哌替啶、氯胺酮等辅助药，以增强镇痛效果。近年来，我院在此手术时采用了颈臂丛联合阻滞法，大大改善了其阻滞效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择锁骨骨折切开复位内同定手术患者90例，年龄20～55岁，体重45～74 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为三组，一般情况组间无差异。A组:臂从阻滞麻醉30例。B组:颈丛阻滞麻醉30例。C组:颈臂丛联合阻滞麻醉30例。

1.2 方法入室前肌内注射地西泮10 mg，阿托品0.5 mg。开放静脉通道后，患者平卧，头偏向健侧。取前中斜角肌肌问沟顶点作为肌问沟臂丛阻滞的穿刺点，皮肤常规消毒，7号针从穿刺点刺入，待患者主诉手臂有异感时，回抽无血和脑脊液注入l盐酸利多卡因+0.25盐酸布比卡因混合局麻药15～20 ml，局麻药中常规加入1∶20万的。肾上腺素。颈丛阻滞取胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点下0.5 cm处为穿刺点。皮肤常规消毒，7号针从穿刺点垂直刺入，抵至颈4横突稍退针少许，回抽无血和脑脊液注入相同的局麻药3～5 ml，再退至颈浅筋膜下注入同样的局麻药3～5 nl。颈臂丛联合阻滞则先行肌阃沟臂丛阻滞，1 min后再行颈丛阻滞。相关操作方法和用药相同。常规面罩吸氧。保持脉搏血氧饱和度在98以上。

1.3 麻醉效果评估①优:完全无痛，术中不需辅用镇静镇痛药，患者安静。②良:手术野无痛，但术中牵拉时患者诉不适或感疼痛，需辅用镇静镇痛药。③差:手术野部分痛，阻滞不全，除需辅用镇静镇痛药外，还需追加局麻药或改全麻。同时记录无膈神经阻滞、喉返神经阻滞、局麻药中毒等不良反应。

2 结果

三组患者麻醉效果的比较，显示颈臂丛联合阻滞成功率高，麻醉效果确切(P＜0.05);而各组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

对锁骨骨折的病例，施行单一臂丛阻滞或颈丛阻滞，麻醉效果欠佳，不仅给患者带来了痛苦，而且在实施麻醉时因为要辅助用药而带来了一定的风险。颈丛神经由颈1～4脊神经的前支组成，除颈1脊神经为运动神经外，颈2～4均为后根感觉神经纤维。颈浅神经主要支配头颅及胸肩的后部如披肩状，深支则支配侧面及前面的区域。臂丛神经由颈5～胸1脊神经组成，有时颈4、胸2脊神经的细支也参与臂丛神经的组成[1]。锁骨骨折手术区域的皮肤受颈浅丛分支锁骨上神经支配.而锁骨周围的肌肉筋膜几乎都由臂丛神经支配。锁骨上神经共有3～4支，分为内侧、中间和外侧支。自颈丛发出后经颈部纵行向下跨越锁骨前面，主要分布于胸前区上部和肩部皮肤[2]。部分起源于锁骨内侧的胸大肌，部分起源于锁骨外侧端的三角肌由臂丛神经支配;起源于胸骨柄、锁骨内侧端的胸锁乳突肌及颈前区、第2肋以上的胸壁、锁骨上窝、肩部等处的皮肤由颈丛神经支配[3]。因此单纯作肌间沟臂丛或颈丛阻滞往往有阻滞不完善或术中牵拉时患者感到不适和疼痛。臂丛颈丛联合阻滞则避免了这样的缺陷，达到完善的阻滞效果。

颈臂丛联合阻滞麻醉效果满意，木中管理简单。但相对而言，局麻药用量增大，有2次操作，组织损伤增加，发生毒副反应的概率可能增大。因此，需要注意的是，严格按操作规程进行，避免注入血管和椎管内。在2次操作之间要有一定的间隔时问，以防单位时间内局麻药吸收过量中毒，同时，局麻药中加入肾上腺素也有利于减缓局麻药的吸收，延长局麻药作用时间，防止局麻药中毒。颈臂丛联合阻滞用于锁骨骨折切开复位内固定术，麻醉阻滞效果满意，不增加不良反应，是一种可取的麻醉方法。

[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997:596-600.

[2]徐恩多.局部解剖学.第1版.北京:人民卫生出版社，1997:25-49.

[3]杨霞林.臂丛加颈丛浅支阻滞法在锁骨骨折手术中的应用.徐州医学院学报，2000，20(1):24-25.