糖尿病酮症酸中毒30例救治体会

王秀梅

（辽宁省阜新市第二人民医院普通内科二病房，辽宁阜新123000）

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的急性并发症，也是内科常见急症之一。我科近年来共收治了糖尿病酮症酸中毒患者30例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例患者，男17例，女13例，年龄9～76岁，病程1个月～24年，1型糖尿病12例，2型糖尿病18例。有糖尿病史28例，2例以DKA为首发症状。

1.2 诱因

（1）感染21例，其中上呼吸道感染5例，肺炎4例，急性胃肠炎3例，尿路感染2例，胆系感染2例，糖尿病足并感染2例，丹毒2例，急性胰腺炎1例。（2）胰岛素使用不当3例，包括自行减量或中断治疗。（3）饮食不节制3例，包括进高糖饮食、含糖分多的水果。（4）应激状态2例，其中大面积脑梗死1例，脑出血1例。（5）无明确诱因1例。

1.3 临床表现

意识清楚18例，嗜睡5例，昏睡4例，昏迷3例，明显多尿、多饮19例，恶心、呕吐14例，发热8例，腹痛6例，呼吸深大3例，呼气中烂苹果味2例，血压下降3例。随机血糖（16.7～48.0）mmol/L，血氯（84～116）mmol/L，CO2CP（6.8～18.0）mmol/L，pH 6.9～7.2，HCO3-（5～12）mmol/L，肌酐、尿素氮升高5例，血浆有效渗透压（280～320）mmol/L。

1.4 治疗方法

（1）补液：以输入生理盐水为主，补液量和速度视患者脱水程度、心肺功能、肾功能情况而定。补液总量：一般按患者体重约10%估算，如无心衰，开始时补液应快，在2h内输入1000～3000mL，前6h输入总水量的1/3，以尽快纠正脱水，改善周围循环和肾功能。神清者鼓励饮水，心功能差和昏迷者可鼻饲温开水。（2）胰岛素应用：应用微量泵按每小时每公斤体重0.1U持续输入胰岛素，使血糖以（3.9～6.1）mmol/h速度下降。如开始治疗后2h血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。每1～2小时测血糖、离子肾功、尿酮体，当血糖降至13.9mmol/L时，改用糖加胰岛素静滴。（3）补钾：根据尿量、血钾、肾功能情况补钾，如治疗前血钾低于正常，开始治疗时即应补钾；如治疗前血钾正常、每小时尿量在40mL以上，可在输液和胰岛素治疗同时开始补钾；如治疗前血钾高于正常，暂不应补钾。（4）纠正酸中毒：补液及使用胰岛素后大多患者酸中毒能得到纠正，如未纠正，HCO3-＜8mmol/L或pH＜7.1，给予4.2% NaHCO3100mL静滴；pH＜7.0，NaHCO3可加至200mL；此后根据pH及 HCO3-调整 NaHCO3用量，直至 pH＞7.1、HCO3-＞15mmol/L，补充NaHCO3时应同时补钾，以防发生低血钾。

2 结果

28例治愈。昏迷的3例患者中，1例于8h意识转清，2例死亡，其中1例为合并高渗状态及多脏器功能衰竭，1例合并大面积脑梗死、脑疝。

3 讨论

DKA是指体内胰岛素缺乏，导致以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征。诱发DKA的主要原因为急性感染，饮食或治疗不当及各种应激因素。目前，即使有经验的医院，DKA的病死率仍达5%[1]，本组为6.6%。如呈尿酮阳性，血糖高，血气分析呈代谢性酸中毒即可诊断[2]。治疗DKA成功与否取决于以下几点：（1）补液是关键：脱水易加重胰岛素抵抗及代谢紊乱，严重者可导致循环衰竭、组织缺氧，进而加重代谢性酸中毒[3]。（2）胰岛素的应用：大量基础研究和临床实践证明，胰岛素小剂量持续静脉输入，每小时每公斤体重0.1U，可使血清胰岛素浓度恒定在（100～200）μU/mL，这一血清浓度既可有效抑制脂肪分解和酮体生成，又不至于因血糖下降过快而引起脑水肿、低血糖、低血钾。（3）补钾：除患者有慢性肾衰、无尿或初始血钾水平高于正常，一般在开始静脉使用胰岛素时即行静脉补钾。一般补充氯化钾，如患者有严重低磷血症且不能口服补磷，可合并补充磷酸钾。（4）纠正酸中毒：轻症患者经输液和注射胰岛素后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱。补碱治疗的不良反应包括碱中毒，脑脊液pH值反而降低，低钾血症，组织氧化作用改变和酮体生成过多。但严重酸中毒使外周血管扩张、降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性。当血pH值低至7.0～7.1时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常的危险，故应给予相应治疗。当pH＜7.1、HCO3-＜（8～10）mmol/L，则应给予NaHCO3；pH＜7.1，给予4.2% NaHCO3100mL静滴；pH＜7.0，NaHCO3可加至200mL，此后根据pH值及HCO3-调整NaHCO3用量，直至pH＞7.1，HCO3-＞15mmol/L，补充NaHCO3时应同时补钾，以防发生低血钾[3]。（5）抗感染：感染是DKA常见的诱因，应用广谱抗生素很重要，但要尽量选用无肾毒性抗生素。（6）并发症处理：积极处理并发症，降低死亡率。

[1]陈灏珠.实用内科学（上册）[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1055.

[2]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：448.

[3]蒋健.现代急诊内科学[M].北京：科学出版社，1999：745-756.