肩胛骨岗下切除加胸廓成形术治疗肺切除术后脓胸

池永勇 辛明东 姜云峰 许承利

（吉林省延边肿瘤医院，吉林延吉133000）

肺切除术后累及整个胸膜腔的脓胸少见，但为一严重的并发症。笔者所在医院2005年1月～2010年5月，为5例全肺切除术后脓胸患者实施了肩胛骨岗下切除加胸廓成形术，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

5例患者，男4例，女1例；年龄38～51岁，平均42.4岁；病程3个月～4年。主要症状有咳嗽、胸痛、低热、消瘦、气促等。胸腔均位于左胸。5例患者全肺切除术后全部发生支气管残端瘘，其中1例经3个月的胸腔闭式引流治疗支气管残端瘘自行愈合，另1例行胸廓成形术后支气管残端瘘愈合但脓腔依然存在，脓腔全部开放，3例支气管残端瘘合并脓胸。5例中3例行胸廓成形术，术后复发。

1.2 方法

1.2.1 术前脓腔的灭菌处理 将250mg的新霉素和150mg的多粘菌素，一起溶于100mL生理盐水，进行胸腔闭式引流管内反复灌洗。

1.2.2 手术方法 采用双腔气管插管麻醉，患者侧卧位，全部采用肺切除原切口，首先游离肩胛骨岗下部分，切除肩胛骨岗下部分，其周围的骨骼肌待用。切除第6肋骨，沿肋床切开增厚的壁层纤维板，显露胸腔或支气管残端瘘瘘口，将腔内脓液、干酪样坏死物、纤维素、肉芽、脓苔彻底清除干净，用纱布、碘伏反复涂擦胸腔壁，直至清理理想为止；相应依次切除数段肋骨但必须保留第1肋骨，再沿肋床切开增厚纤维板，纤维板与肋间肌组织不剥离[1]，支气管残端瘘瘘口需要将一端肋间肌和纤维板切断，将纤维板反转用肋间肌面进行填充或修补瘘口。肩胛骨周围的骨骼肌沿第1肋间送入胸腔内填充胸腔（脓腔）顶部，附着肋间肌的纤维板依顺序列于胸腔底部，放置引流管并加压包扎手术创面。

1.2.3 术后的处理 术后加压包扎至少5周[2]。

2 结果

全组病例中4例Ⅰ期愈合，1例由于残端瘘复发，行镍钛记忆合金内支架置入封堵支气管残端瘘，二次手术而愈合。无手术死亡病例，随访0.5～5.0年无脓胸和支气管残端瘘复发。

3 讨论

肺切除术后累及整个胸膜腔的脓胸少见，常与支气管胸膜瘘同时存在。支气管胸膜瘘是肺叶切除术后常见的最严重的并发症，一旦发生将是威胁患者生命和生存质量的严重并发症。肺切除术后累及整个胸膜腔的脓胸的治疗极其复杂，每个环节均与手术成功关系密切。下面主要讨论术前的灭菌处理、消灭脓腔腔隙的手术方法、支气管残端瘘的处理。

3.1 术前的灭菌处理

将250mg的新霉素和150mg的多粘菌素，一起溶于100mL生理盐水，进行胸腔闭式引流管内反复灌洗。本组2例实施反复灌洗灭菌处理，3例合并支气管残端瘘未实施胸腔闭式引流管内反复灌洗灭菌处理，以免发生对侧肺吸入性肺炎，只进行静脉给药抗菌治疗。

3.2 消灭脓腔腔隙的手术方法

胸廓成形术需要切除足够的肋骨使胸廓塌陷以闭合肺切除术后的腔隙。塌陷的胸壁与纵隔胸膜必须接触才能通过二期愈合封闭腔隙[3]。消灭腔隙的措施主要有：（1）切除肋骨软化胸壁。（2）充分的填充组织。（3）有效的加压包扎。胸廓成形术方法多种多样，如切除肋骨软化胸壁的前提是下腹直肌瓣填充、胸大肌瓣填充、胸背阔肌瓣填充、大网膜填充等。通过上述术式绝大部分脓胸得以痊愈，但全肺切除术后的脓胸治愈率较低，主要原因有：（1）胸腔容积大，胸腔顶部需要大量的填充物，填充物的不足使形成残腔，手术失败而复发。（2）第1次胸廓成形术失败后患者胸大肌、背阔肌无法再利用，腹直肌、大网膜对胸腔顶部起不了填充作用。（3）切除肋骨软化胸壁，胸大肌瓣、背阔肌瓣填充胸腔顶部但肩胛骨的存在无法达到消灭胸顶部腔隙目的，阻碍了术后胸腔顶部有效的压迫形成残腔手术失败而复发。肩胛骨岗下切除后，有效地压缩了胸腔顶部的容积；增填了肩胛骨附着的骨骼肌及结缔组织等填充物；解除肩胛骨对胸腔顶部的屏障，术后为有效的压迫胸腔顶部提供条件。

3.3 支气管残端瘘的处理

采用支气管镜注入医用胶治疗支气管残端瘘有成功的报道[4]，但支气管残端瘘口不宜太大，瘘口宜＜0.3cm，残端无感染的患者效果较好。而本组肺切除术后支气管残端瘘的患者都是肺结核患者，支气管残端炎症、糜烂较重，医用胶不易粘牢，也不易愈合，因此本组没有采用此种方法。采用镍钛记忆合金支架置入治疗支气管残端瘘有成功报道[5]，此种方法及时、准确、可靠，但有刺激性咳嗽、胸骨后疼痛等不良反应，对症处理后明显缓解，本组1例采用效果满意。支气管残端瘘手术方法：术中支气管残端瘘瘘口需要将一端肋间肌和纤维板切断，将纤维板反转用肋间肌面进行填充或修补瘘口，本组采用3例，2例成功，1例失败，实施镍钛记忆合金支架置入治疗，封堵支气管残端瘘后行二次手术而治愈。

笔者所在医院2005年1月以来，对全肺切除术后脓胸患者实施了肩胛骨岗下切除加胸廓成形术，取得了满意的效果。全组病例中4例Ⅰ期愈合，1例由于残端瘘复发，行镍钛记忆合金内支架置入封堵支气管残端瘘，二次手术而愈合，无手术死亡病例，随访0.5～5.0年无脓胸和支气管残端瘘复发。

肩胛骨岗下部分切除加胸廓成形术是全肺切除术后脓胸、胸廓成形术后复发脓胸的有效治疗方法之一。

[1] 杨宗夫，张祥英，范进贤，等.保留壁层纤维板的胸廓成形术治疗慢性脓胸33例[J].中华胸心血管外科杂志，2004，20：373.

[2] 孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京：人民军医出版社，2000：551.

[3] 石应康.胸心外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：363.

[4] 刘惠萍，李乃斌，张德海，等.纤维支气管镜下支气管残端瘘的临床处理[J].中国内镜杂志，2005，11（10）：1105.

[5] 朱伟，张希全.镍钛记忆合金支架置入治疗支气管狭窄和支气管残端瘘[J].实用医药杂志，2008，25（4）：422.