异型钢板治疗粉碎性跟骨骨折44例分析

沈明东

（安徽省亳州市华佗中医院骨伤科，安徽亳州236800）

跟骨粉碎性骨折是一种常见的下肢骨折，约占全身骨折的2%，2/3以上的跟骨粉碎性骨折波及距下关节，骨折类型复杂，复位固定难度大。跟骨粉碎性骨折的非手术治疗效果不佳，经常遗留疼痛、跟骨外形改变、甚至关节退变等后遗症，严重影响生活质量。目前，对有移位的跟骨粉碎性骨折更多倾向于采用切开复位内固定，通过治疗恢复并维持塌陷的跟骨的距下关节面的平整及跟骨的高度、长度、宽度及Böhler角和Gissane角的正常角度。笔者所在医院2005～2010年采用切开复位加异型钛钢板内固定治疗粉碎性跟骨骨折44例，功能恢复满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组44例患者，男28例，女16例，年龄23～61岁，平均36.8岁，左侧24例，右侧20例。致伤原因均为高处坠落伤，均为闭合性骨折。按Sanders分型[1]：Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ15例。其中双侧跟骨骨折3例，伴踝部骨折2例，伴胸腰段骨折2例。术前常规行跟骨侧位、轴位X线片及CT检查，骨折多累及距下关节并伴有不同程度移位。术前Böhler角为5～17°；平均11.5°，Gissane角为75～100°，平均85.5°。

1.2 术前准备

伤后即给予石膏托或踝部支具固定制动，抬高患肢，消肿、活血药物应用。连续使用5～8d，待患足肿胀消退，局部皮肤出现“邹纹征”时考虑手术。

1.3 手术方法

采用连续硬膜外麻醉，双侧跟骨骨折取俯卧位，单侧跟骨骨折取侧卧位。选择改良Seligson’s切口，自外踝最突出点后上方约3cm下延至外踝后跟腱前方，到足跟处沿足底外侧缘到第五蹠骨基底，弧形切口切开皮肤、皮下组织直到骨皮质，避免不必要剥离。切口皮缘用缝线牵引，用刀紧贴跟骨外侧面将腓骨长短肌腱连同皮瓣向上翻开。用2～3枚克氏针撑开切口以充分暴露。避免损伤腓肠肌皮神经，跟腓韧带通常需切断。自跟骨结节轴向钻入直径4mm的克氏针或钳夹，向远后侧牵引，同时外翻内旋、内外侧挤压，恢复跟骨的长度、宽度、Böhler角及Gissane角。将跟骨外侧壁向下翻开，显露后距下关节面或经距下关节间隙显露，探查跟骨的跟距关节面，若跟距关节面塌陷，以距骨关节面为模板，直视下撬起塌陷下沉的跟骨后关节面复位，若缺损，取自体髂骨植骨支撑，恢复跟骨的高度和关节面的解剖关系。C臂机透视确认距下关节面恢复完整，关节间隙均匀，Böhler角、Gissane角、跟骨的高度、宽度及足弓恢复正常，选用合适的跟骨钛板贴于跟骨外侧，电钻钻孔，测深，旋入长度合适之松质骨螺钉加以固定，拔除临时固定之克氏针，C臂机再次透视，确认骨折复位及固定情况。

1.4 术后治疗

术后抬高患肢，使用抗生素预防感染，放置引流，48h拔除，患足石膏托固定。2周视切口情况拆线，拆线后去石膏托锻炼，4～8周扶拐非负重锻炼，3～4个月后开始渐负重站立，行走活动。定期复查X线片了解骨折的愈合情况、距下关节面有无移位、Böhler角有无丢失等，以指导患者进行功能锻炼。

2 结果

本组44例患者均获得随防，时间为6个月～2年。患足切口39例Ⅰ期愈合，2例延迟愈合，3例伤口皮缘坏死（＜1cm），经多次换药并辅以红外线理疗后愈合。采用MFS（maryland foot score）评分标准进行评价：优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差＜50分。本组44例患足中优18例，良22例，可4例，优良率90.9%。

3 讨论

跟骨骨折临床上很常见，治疗方法多种多样。根据X线片及CT扫描可将骨折分为两大类：（1）不波及跟距关节面的骨折。（2）波及跟距关节面的骨折。对于不波及跟距关节面的跟骨骨折，通常采用石膏制动或经皮跟骨撬拨，常能取得较好的效果[2]。对于波及跟距关节面的跟骨粉碎性骨折，采用石膏制动或跟骨撬拨则难以取得满意效果[3]。笔者所在医院通过采用切开复位加异型钛钢板内固定治疗粉碎性跟骨骨折44例，取得满意效果，体会如下：（1）手术时机的选择：跟骨关节内骨折，伤后6h开始肿胀，一旦肿胀，切开复位手术时将增加切口皮缘坏死率。伤后应及时抬高患肢，冷敷。待患足肿胀消退，局部皮肤出现“邹纹征”时才考虑手术。手术时机应掌握在伤后5～14d，超过3周则复位困难。（2）手术应达到的目的：恢复跟距后关节面平整，纠正跟骨体翻转，恢复跟骨高度及宽度，尽可能恢复跟骰关节和跟骨前、中关节面。由于跟骨主要为松质骨，且跟骨骨折多系高处坠落所致，骨折大多波及跟距关节面，易造成跟距关节面塌陷，骨质缺损，跟骨变宽。如果术中不能充分复位跟距关节面，易造成术后踝关节行走疼痛，创伤性关节炎的发生。笔者所在医院通过手术切开、直视下复位，通过撬拨、挤压、牵引等，纠正跟骨变宽及内翻畸形；术中一定要探查跟骨的跟距关节面，若跟距关节面塌陷，则以距骨关节面为模板，直视下撬起塌陷下沉的跟骨后关节面复位，若有缺损，取自体髂骨植骨支撑，恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整，避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱腱鞘炎引起的疼痛。（3）载距突由于有韧带连接，通常不发生移位，钢板固定时应把主钉穿入载距突，以增加固定的牢固度。（4）跟骨切开复位是否需植骨存在争议[4]，笔者认为跟骨为网状多孔结构，血循环丰富，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨，但有严重缺损的，为防止复位后骨折不愈合或继发性跟骨体塌陷，则需要植骨。最好用自体髂骨植骨，能够对塌陷的关节面及骨块起到支持作用，并可刺激骨折早期愈合。也有报道用骨粘和剂充填（如用羚基磷灰石替代植骨）[5]或用同种异体骨移植的，但都存在愈合时间较长或有骨不连倾向，不利于早期锻炼及下地活动。（5）切口软组织问题：手术应采用广泛外侧入路，充分暴露则视野清晰，方便复位、植骨、固定。特别对于SandersⅣ型骨折，由于暴力较大，关节面粉碎，移位明显，只有通过充分显露，才能制定手术方案解决足跟增宽、平足、骨折明显移位、跟距关节面塌陷等问题。本组2例切口延迟愈合和3例皮缘坏死，与手术切口小、皮肤过度牵拉、手术时间过长、切口皮肤肿胀程度等有关，另外吸烟也对切口愈合有影响，患者采用手术治疗时应注意戒烟。（6）术后功能锻炼问题：术后2周内不主张行踝关节锻炼，过早锻炼易影响切口愈合，而切口软组织问题是跟骨手术常见的并发症。下地负重行走的时间取决于X线片检查，因为跟骨除后结节外均包绕一层皮质骨壳，其内侧为特殊排列的松质骨小梁。对于严重的跟骨粉碎性骨折采取切开复位虽然能恢复Böhler角，但复位后跟骨体内呈空虚状态，往往因愈合时间较长，过早负重行走易导致部分伤足Böhler角丢失，足弓塌陷，影响功能。因此，只有达到骨性愈合标准才能完全下地负重行走。而采用跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折，能够提供充分的内支撑力，防止Böhler角丢失，有利于踝关节的早期功能锻炼。

总之，跟骨钛钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折可有效恢复跟骨解剖学关系，有利于早期踝关节功能锻炼，是目前治疗跟骨粉碎性骨折的理想方法。

[1] 王金辉，王满宜，蒋协远.骨与关节损伤的诊治[J].中国临床医生，2001，29（7）：2-4.

[2] 王德成，马春光.经皮克氏针撬拨治疗跟骨骨折[J].骨与关节损伤杂志，1998，13： 6.

[3] 陆裕朴.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991：721.

[4] 黄异飞，秦泽红，乔为民.跟骨骨折的诊断治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2002，9 （2）：2.

[5] 孙宏慧，王强，唐农轩，跟骨骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2001，8 （12）：12.