胃癌全胃切除术后回结肠间置代胃的临床分析

靳迎军，李保中，刘志强，贾海全，邱献华

(安阳市肿瘤医院外科，河南郑州455000)

全胃切除术主要用于胃部恶性肿瘤的治疗，其术后并发症主要有反流性食管炎、倾倒综合征和无胃综合征。术后选择何种消化道重建方式进行治疗与并发症的发生有着密切关系，全胃切除术后消化道重建的要求是重建的消化道具有一定的储存食物的功能，避免反流性食管炎、无胃综合征、倾倒综合征等并发症的发生，且要求手术难度相对较低，便于操作［1］。我院1999年2月至2009年8月共收治53例胃癌，采用回结肠间置代胃的方法进行胃癌全胃切除术后消化道的重建，获得满意效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组53例胃癌，男性36例，女性17例;年龄47～76岁，平均年龄58.3岁;贲门癌19例，胃体癌9例，胃底癌10例，胃体贲门癌15例。

1.2 治疗方法 全组53例胃癌中，42例腹部切口，11例胸腹联合切口。所有患者术前常规按结肠手术进行肠道准备，常规进行上消化道造影检查，对于腹腔段食管正常长度＜2 cm者选择胸腹联合切口，其余患者选择腹部切口。所有患者均采用气管内麻醉，根据术中情况一般取回肠4～8 cm及结肠10～14 cm作间置肠管，首先切除阑尾，再游离右半结肠及远端回肠，切断肠管后进行回肠和升结肠吻合，通过横结肠系膜根部，将间置肠管提至结肠上区，以质量分数0.1%氯已定冲洗间置肠管备用，采用D2、D3术式切除全胃并清扫相应淋巴结，游离食管下段5～7 cm，距肿物上3 cm处切断食管，取标本行冰冻切片检查，保证手术切缘无肿瘤细胞，根据肿瘤侵犯情况保留胃窦部2～5 cm，术中应注意保护保留胃网膜右血管，以利于吻合口愈合及维持残胃血供。为降低吻合口狭窄、吻合口瘘等并发症的发生率，增加手术的安全性，我们使用GF-1型管状吻合器吻合食管回肠以简化操作过程，部分能保留幽门者，保留幽门和远侧2 cm的胃窦部，行近侧近全胃切除，行第2站淋巴结清扫，保留幽门的患者则需具备以下2个条件:1)胃肿瘤至少位于幽门近侧10 cm处;2)第1站以外和幽门周围无淋巴结触及，并且术中标本行冰冻切片检查证实手术切缘无肿瘤细胞，结肠与幽门或十二指肠端端吻合，常规放置引流管。术后胃肠减压按胃切除术常规处理。应注意间置肠管因血管痉挛所致血运障碍可引发术后间置肠管出血，如手术24 h后胃管再次引出血性液体应予考虑，可给予罂粟碱(30 mg/d，2次/d)肌肉注射，1周后胃管内无血性液体，患者如已排气可拔胃管并进流食。

2 结果

全组53例中，吻合口瘘发生率7.5%，其中食管回肠吻合口瘘1例;吻合口狭窄发生率5.7%，其中食管回肠吻合口狭窄1例。经禁食、腹腔引流和空肠造瘘肠内营养支持治疗20～35 d后痊愈。随访3～36个月后，无食管反流现象，无胸骨后疼痛、烧灼感及倾倒综合征出现，2例死于胃癌肝转移。

3 讨论

回结肠间置代胃较早应用于临床，早期的手术入路多为手术过程复杂、创伤大、并发症多的胸腹联合切口，不利于推广。近年来，大型B超、CT、磁共振、电子胃镜等诊断技术的出现对于精确判断病灶的部位有极大帮助，现在根据病变范围严格掌握手术适应证选择经腹手术路径治疗呈增多趋势［2］。回结肠间置代胃有以下优点:1)回盲瓣特有的解剖特性使其有明确抗逆流作用，代替贲门使其真正具备了单向屏障作用，防止胃食管反流，王峰等［3］通过研究证明回盲瓣能有效防止反流;2)末端回肠与食管管径相近，便于吻合且有足够长度，间置肠管能做到无张力吻合;3)盲肠腔有较大容量，增加食物容量，且顺应性好。术中要注意的是，要留取合适的回肠长度以减小其张力，如张力过大可能造成吻合口瘘。为降低吻合口狭窄、吻合口瘘等并发症的发生率，增加手术的安全性，我们使用GF-1型管状吻合器吻合食管回肠以简化操作过程，而间置肠管的制备及食管回肠吻合是该术式的要点［4－5］。术后早期出现吻合口瘘，一般经禁食、腹腔引流和空肠造瘘肠内营养支持治疗可痊愈;出现间置肠管出血使用血管解痉药治疗，一般经1周后可控制;对于保留幽门胃窦部的患者，要控制胃酸，预防间置肠管发生溃疡［6］。本文结果显示:吻合口瘘发生率7.5%，吻合口狭窄发生率5.7%，经对症治疗20～35 d后痊愈;随访3～36个月后，无食管反流现象，无胸骨后疼痛、烧灼感及倾倒综合征出现，2例死于胃癌肝转移。

综上所述，胃癌全胃切除术后行回结肠间置代胃术安全可行，值得临床推广应用。

［1］Miholic J，Meyer HJ，Kotzerke J，et al.Emptying of the gastric substitute after total gastrectomy.Jejunal interposition versus Roux-y esophagojejunostomy［J］.Ann Surg，1989，210(2):165 － 172.

［2］李茂竹，马善符，马琴，等.胃底贲门癌手术径路的选择［J］.中华普通外科杂志，2000，15(2):80 －81.

［3］王峰，石毅然，马富懿，等.连续间置空肠折叠代胃术在全胃切除消化道重建中的应用［J］.山东医药，2005，45(21):46 －47.

［4］罗云生，王立明.全胃切除间置空肠重建消化道28例［J］.中华普通外科杂志，2001，16(2):122.

［5］吉巍巍.贲门癌手术径路与疗效分析［J］.肿瘤基础与临床，2010，23(3):244－245.

［6］Gervaz P，Pak-art R，Nivatvongs S，et al.Colorectal adenocarcinoma in cirrhotic patients［J］.J Am Coll Surg，2003，96(6):874 －879.