三维适形放疗联合射频热疗治疗42例中晚期肝癌的疗效分析

温林春，尤传文，陆锡燕，陈建章，徐 璐

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院肿瘤科，江苏宿迁223800)

三维适形放疗联合射频热疗治疗42例中晚期肝癌的疗效分析

温林春，尤传文，陆锡燕，陈建章，徐 璐

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院肿瘤科，江苏宿迁223800)

目的 评价三维适形放疗(3DCRT)联合射频热疗治疗中晚期原发性肝癌的疗效。方法 42例中晚期原发性肝癌均给予3DCRT联合射频热疗，治疗结束后评价疗效和毒副反应。结果 治疗后3个月、1年的肿瘤局部有效率分别为61.9%和40.5%;1、2、3年生存率分别为54.8%、28.6%、7.1%，中位生存期为13.6个月;71.4%的患者治疗后AFP水平下降。主要毒副反应为上腹部饱胀、纳差、恶心、呕吐、腹痛、骨髓抑制。结论 3DCRT联合射频热疗对中晚期原发性肝癌是安全有效的。

原发性肝癌;三维适形放疗;射频热疗

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率居第5位，而死亡率居第3位。由于原发性肝癌恶性程度较高，初诊时大多数为中晚期，已失去手术机会，且对放、化疗不敏感，严重威胁人类的生命健康［1］。以往原发性肝癌的治疗中很少使用放疗，但随着三维适形放疗(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)技术的发展，其用于不能手术的中晚期肝癌被证实是安全有效的。近年来，热疗技术与放疗或化疗配合应用能够取长补短，提高疗效。我院采用3DCRT联合射频热疗治疗42例中晚期原发性肝癌，取得了较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2005年1月至2008年1月我院收治的中晚期原发性肝癌42例，其中男性26例，女性16例;年龄34～67岁，中位年龄55岁;KPS评分≥70分。全组无黄疸、腹水及远处转移，血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)＜100 u/L。肝占位病变为单发病灶的22例，多结节病灶20例。肿瘤直径为3.0～16.0 cm，中位直径10.7 cm，其中≥10.0 cm者21例，＜10.0 cm者21例。所有患者血清甲胎蛋白(AFP)水平均升高(＞400 μg/L)，其中15例伴有门静脉癌栓，18例出现肝门淋巴结转移。按照肝硬化Child分级标准，A级25例，B级17例。按照肝癌Okuda分期标准，Ⅰ期30例，Ⅱ期12例。

1.2 3DCRT方法 首先患者于CT模拟机上取仰卧位，双手交叉上举至前额部，采用负压真空体模固定;在患者体表与体模、体模与治疗床标记相对位置，以减少摆位误差。然后患者取治疗时体位仰卧于治疗床或Fischer立体定位体架上并固定，用CT模拟机扫描。扫描方式:口服造影剂150～200 mL，10 min后开始静脉增强螺旋扫描;层厚:5 mm;扫描范围:腹部;数据传输:网络连接。采用Eastimage三维治疗计划系统设计计划，具体步骤如下:1)勾画患者体表轮廓、重要组织器官及靶区重建，其中大体肿瘤体积(GTV)包括原发病灶，临床靶体积(CTV)在GTV的基础上向四周外扩1.0 cm，计划靶体积(PTV)在CTV的基础上向上下外扩1.5～2.5 cm，向左右外扩1.0～1.5 cm;多发病灶相邻之间＜2.0 cm的按单个病灶勾画靶区，≥2.0 cm分别勾画靶区;2)3DCRT计划设计:确定处方剂量及重要组织器官剂量;明确共面或非共面照射;通过射野方向观视及医生方向观视设计照射野，以PTV几何中心为设野等中心，病灶＜10.0 cm一般采用5～6个适形野，病灶≥10.0 cm一般采用3～4个适形野。采用4～6个共面或非共面照射野，2 Gy/次，1次/d，每周5 d，DT 45～60 Gy;3)3DCRT计划优化:采用剂量体积直方图进行优化，90%等剂量面完全覆盖PTV，PTV内部剂量差异为±7%，重要组织器官如脊髓等受照射剂量均控制在可接受的范围内;4)3DCRT计划的实施与验证:治疗计划完成后，制作铅模或使用1 mm层厚多叶光栅，在Primus-M型6或15 MV X线直线加速器上进行模拟验证，确保各治疗参数无误后执行治疗计划。

1.3 射频热疗 自3DCRT第1天开始，每周2次。热疗采用HY7000-I型热疗机，频率为40.68 MHz，电容式无创加热，极板直径25～30 cm，每周1～2次，每次1 h，治疗功率500～800 W，反射功率通过匹配调节控制在5.0%以内，每次加热时连续记录温度及功率曲线，体表温度达40～41℃。

1.4 疗效评价及随访 按照实体瘤的近期疗效标准，治疗结束后3个月评价疗效，分为完全缓解、部分缓解、稳定及进展，以完全缓解+部分缓解计算肿瘤局部有效率。AFP水平变化的评价，治疗1个月后检测AFP水平，并与治疗前比较，水平下降超过10%为AFP下降，升高超过10%为上升，介于两者间为无变化。所有患者均顺利完成治疗计划，治疗结束前后采用B超、CT或MRI、AFP及血生化指标观察肿瘤局部病灶情况，部分患者行PET检查。治疗结束后每1～3个月随访1次。自3DCRT开始之日计算生存期。全组病例随访率100%，随访时间10～48个月。

2 结果

2.1 疗效 治疗结束后3个月，完全缓解3例，部分缓解23例，稳定12例，进展4例，肿瘤局部有效率为61.9%;治疗1年后肿瘤局部有效率为40.5%。15例门静脉癌栓患者3个月、1年的肿瘤局部有效率分别为53.3%、26.7%;18例肝门淋巴结转移患者3个月、1年的肿瘤局部有效率分别为61.1%、33.3%。全组1、2、3年生存率分别为54.8%、28.6%、7.1%，中位生存期13.6个月。

2.2 AFP变化 全组42例中，AFP水平下降者30例(71.4%)，其中2例下降至正常范围，中位生存期为18.9个月;AFP水平升高者5例(11.9%)，中位生存期为7.5个月;其余7例(16.7%)AFP水平无变化，中位生存期为12.5个月。

2.3 毒副反应 主要毒副反应为上腹部饱胀、纳差、恶心、呕吐、腹痛、骨髓抑制。所有患者在治疗过程中均出现上腹部饱胀、纳差，经对症处理或治疗结束后均好转;18例患者出现恶心、呕吐，其中Ⅲ～Ⅳ度5例;6例出现肝区疼痛;7例肝功能一过性损害，经保肝、降酶处理后恢复到治疗前水平;14例出现白细胞减少，其中Ⅲ～Ⅳ度6例。全组未出现消化道出血、放射性肺炎。

3 讨论

肝癌是高侵袭性恶性肿瘤，早期缺乏特异性症状，大多数患者就诊时已属中晚期，往往只有10%～30%的患者能接受根治性切除手术，这导致肝癌患者整体预后很差，平均存活时间只有3个月左右［2］。中晚期肝癌总的治疗原则是姑息性治疗，目前应用于中晚期肝癌的治疗方法很多，如介入放疗、姑息性化疗、热疗、冷冻治疗、分子靶向治疗等。其中放疗在中晚期原发性肝癌治疗中的应用越来越受到国内外学者的重视。虽然放疗应用于肝癌的治疗已有50多年的历史，但由于受到正常肝脏放射剂量的限制，肝癌的放疗疗效并不理想。近年来由于放疗技术的进步，放疗在中晚期原发性肝癌治疗中的应用更加普遍［3］。

放疗在原发性肝癌中应用的适应证较广，只要患者一般情况较好，能耐受放射反应，没有严重的肝功能损害和肝硬化，无黄疸、腹水，无远处转移即可。若黄疸、腹水是肿瘤压迫肝门区引起，只要患者一般情况允许，也可以放疗。放疗在合并门静脉癌栓的中晚期肝癌患者具有明显的治疗优势。由于原发性肝癌合并门静脉癌栓是手术、介入等治疗的禁忌证，因此伴有门静脉癌栓往往提示预后不佳。有关报道发现，肝癌合并门静脉癌栓的发生率可达62.2%～90.2%，这些患者的5年生存率仅为0～6.1%［4］。但门静脉癌栓并不是放疗的禁忌证，多数研究表明3DCRT治疗原发性肝癌是安全有效的［5－6］。

热疗作为肿瘤辅助治疗手段，近年来在与放、化疗的联合应用中取得较为显著的效果［7］。热疗与放疗的生物学协调作用有3个方面:1)放疗与热疗的细胞毒作用互补:S期细胞对放射敏感性低，但对热疗敏感性高，乏氧细胞对放射敏感性低，但对热疗的敏感性不变;2)细胞存活曲线表明，在亚高温(40.0～41.5℃)时，肿瘤血流量增加，肿瘤氧分压增加，改善乏氧，增加放射敏感性，放疗后氧分压可以维持在24%以上;3)热疗可阻止放射受损细胞的修复，主要阻止DNA单链断裂的修复，协同作用的机制主要是热疗降低了DNA聚合酶的作用。

本文采用3DCRT联合射频热疗治疗中晚期原发性肝癌，取得了很好的疗效，尤其适用于治疗伴有门静脉癌栓的中晚期原发性肝癌。由于肝脏是放射敏感器官，因此，放射性肝损伤一直是比较棘手的问题。本文联合治疗结果显示，放疗毒副反应较轻，耐受性好，提示采用3DCRT联合射频热疗能够最大限度降低放射性肝损害。这为临床上中晚期原发性肝癌患者提供了一种新的治疗模式，值得临床推广应用。

［1］ 杨秉辉，夏景林.原发性肝癌的临床诊断与分期标准［J］.中华肝脏病杂志，2001，9(6):324.

［2］ 吴孟超，陈汉，沈锋.原发性肝癌的外科治疗:附5524例报告［J］.中华外科杂志，2001，39(1):252－291.

［3］ 胡逸民，谷铣之.适形放射治疗:肿瘤放射治疗新技术进展［J］.中华放射肿瘤学杂志，1997，6(1):8－11.

［4］ Pirisi M，Avellini C，Fabris C，et al.Portal vein thrombosis in hepatocellular carcinoma:age and sex distribution in an autopsy study［J］.J Cancer Res Clin Oncol，1998，124(7):397－400.

［5］ Park HC，Seong J，Han KH，et al.Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，54(1):150－155.

［6］ 蒋国梁.原发性肝癌治疗的新方法—三维适形放疗［J］.癌症进展，2006，4(4):279－283.

［7］ 于金明，王仁本.肿瘤热疗的热剂量学研究进展与评价［J］.中华肿瘤杂志，2004，5(26):257－259.

The Analysis of Efficacy of Three Dimensional Conformal Radiotherapy Combined with Radio Frequency Hyperthermia in the Treatment of 42 Patients with Advanced Hepatocellular Carcinoma

Wen Linchun，You Chuanwen，Lu Xiyan，Chen Jianzhang，Xu Lu
(Department of Oncology，Suqian People’s Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group，Suqian223800，China)

ObjectiveTo study the efficacy of three dimensional conformal radiotherapy(3DCRT)and radio frequency hyperthermia in the treatment of patients with advanced hepatocellular carcinoma.MethodsForty two patients with hepatocellular carcinoma were treated with 3DCRT combined with radio frequency hyperthermia.The efficacy and toxicities were evaluated after treatment.ResultsThe effective rates of three months and one year were 61.9%and 40.5%.The 1-，2-and 3-year survival rates were 54.8%，28.6%and 7.1%，with a median survival time of 13.6 months.The values of AFP were reduced in 71.4%of the patients.The main toxicities were upper abdominal fullness，anorexia，nausea，vomiting，abdominal pain，marrow suppression.Conclusion3DCRT combined with radio frequency hyperthermia is a safe and effective method in the treatment of advanced hepatocellular carcinoma.

hepatocellular carcinoma;three dimensional conformal radiotherapy;radio frequency hyperthermia

R735.7;R730.58

A

1673－5412(2011)04－0311－03

温林春(1981－)，男，硕士，主治医师，主要从事常见肿瘤的放化疗工作。E-mail:wenlinchun@126.com

2011－06－10)