逆向法放置鼻饲管在食管癌IVOR-LEWIS术式中的应用

夏李明 蒋友华 曾 剑 周星明

(浙江省肿瘤医院,浙江 杭州 310022)

IVOR-LEWIS入路是中下段食管癌最常用的手术径路,该术式先进腹、再进胸。因常规方法放置鼻饲管存在困难,自2007年起本院在该入路中采用了反向法放置鼻饲管,取得较好的结果。在此作一报道。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组65例,入院时间2007年2月～2010年8月。男47例,女18例。年龄51～75岁,平均65.25岁。术前胃镜明确诊断为食管鳞癌。病变位于食管中段22例,中下段23例,下段20例。常规检查排除了手术禁忌,胸腹部CT明确局部病变考虑可以切除。

1.2 手术方法 术前放置胃管。麻醉达成后,患者取平卧位,上腹正中切口,游离胃体,保留胃网膜右血管弓及部分胃右血管弓。做幽门成形后改左侧卧位,第五后肋离断第四肋间进胸,游离食管至胸膜顶,胃底食管胸膜顶吻合。淋巴结清扫范围按现代二野。

鼻饲管放置方法 方法一 本组中42例采用此方法。腹部操作∶胃游离完成后,于贲门下方1～2cm处缝制荷包,切开胃壁,放入带芯鼻饲管至屈氏韧带以下至少20cm空肠内,拔出管芯,固定鼻饲管。胸部操作∶食管游离完成,将胃牵入胸腔。于荷包旁取一横切口约2～3cm,放入吻合器完成吻合。将胃管从胃壁切口处拉出20～30cm,头端缝置丝线备牵引。剪去鼻饲管膨大端,将其头端与胃腔外胃管根部处捆绑固定。由麻醉师往外牵引胃管,见鼻饲管后剪断捆绑线,牵引鼻饲管至胃腔内无盘曲后固定。再内牵丝线将胃管送至吻合口下方15～20cm后固定。胃壁切口下方闭合器封闭胃壁,将食管贲门及部分胃小弯组织一并切除。方法二 本组中23例采用此方法。腹部操作∶腹腔内离断食管,制作管状胃。胃前壁距管状胃顶端约10cm放入鼻饲管。吻合时由此处沿纵轴向吻合口方向切开放入吻合器。余同“方法一”。

按25～30kcal/(kg◦d)提供非蛋白热能。术后18～24小时开始鼻饲瑞能液200mL,48～72小时增加至全量肠内营养。术后7～9天开始进食。进食半流质后拔除鼻饲管。

2 结 果

手术均达肉眼根治。65例均顺利完成鼻饲管放置。术后住院时间9～15天,平均11.22天。无吻合口瘘发生。无围术期死亡。

3 讨 论

食管癌手术创伤大,禁食时间长,术后营养支持十分重要。围术期营养支持包括肠内营养和肠外营养两种方式。相对肠外营养,肠内营养具有降低机体高代谢状态,保护胃肠黏膜屏障,预防应激性溃疡,增加机体免疫功能,减少并发症的发生等优点[1-2]。因此,食管癌术后早期肠内营养受到临床医师的推荐和重视,而经鼻饲管是食管癌术后肠内营养的主要路径之一。

IVOR-LEW IS术式在中下段食管癌治疗中已广泛应用。手术中先进腹部游离胃,清扫腹部淋巴结；再进胸部游离食管,清扫纵膈淋巴结,完成吻合。具有手术视野显露好,淋巴结清扫方便、彻底的优点[3]。常规方法放置鼻饲管需术者直视下引导鼻饲管通过幽门,而IVOR-LEWIS术式在胃食管吻合时腹部已关闭,常规方法无法将鼻饲管放置到位。逆行法放置鼻饲管操作方便,不增加手术创伤。

总结本组病例,以下几方面需重视∶(1)确保鼻饲管放置到位。术中放置鼻饲管位置屈氏韧带以下20cm,这样小范围的移动可避免鼻饲管移位至胃腔。手术过程中避免或减少鼻饲管移位。鼻饲管放置到位后固定于胃壁；吻合完成前不剪断鼻饲管胃壁固定线；拉出鼻饲管时嘱助手固定胃腔内营养管；(2)使用前确保鼻饲管未移位。术后第一天摄床边片以判断鼻饲管位置。使用过程中观察胃肠减压物性状,如含有大量营养液,则鼻饲管移位无法继续使用。本组未发生上述现象；(3)注意无菌操作,减少创面污染。逆行法操作过程中胃管暴露于胸腔中,增加手术感染机率。在牵拉胃管、鼻饲管过程中以湿盐水巾保护术野；鼻饲管、胃管放置到位后更换手套；关胸前以稀碘液及大量生理盐水冲洗胸腔。本组术后未发生胸腔感染；(4)放置鼻饲管的胃壁切口位置。对于采用“方法一”患者,将切口放于贲门下1～2cm,吻合完成后和标本一并去除。而采用“方法二”患者,切口距管状胃顶部太近影响吻合口血供,太远吻合过程操作不便,距管状胃顶部10cm左右放置鼻饲管合适。

[1]黎介寿.肠内营养—外科营养支持的首选途径.肠外与肠内营养,2003,10(3)∶129

[2]Li J,Kudsk K A,Janu P,et al.Effect of glutamine2enriched total parental nutrition on small intestinal gut2associated lymphoid tissue and upper respiratory tract immunity.Surgery,1997,121(5)∶542

[3]Ivan S tilidi,Michail Davydov,Vahan Bokhyan,et al.Subtotal esophagectomy with extended 2-field lymphnode dissection for thoracic esophageal cancer.European J Cardio-thoracic Surgery,2003,23∶415