欣母沛宫颈注射治疗子宫疤痕妊娠阴道出血疗效观察

陈姣英 浙江省诸暨市人民医院 诸暨 311800

欣母沛宫颈注射治疗子宫疤痕妊娠阴道出血疗效观察

陈姣英 浙江省诸暨市人民医院 诸暨 311800

子宫疤痕妊娠 阴道出血 欣母沛 宫颈注射

剖宫产术后子宫疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚囊种植于子宫的疤痕处，是剖宫产的远期并发症之一。近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产术后CSP的发生率也逐年增加，在人工流产或药物流产时往往发生不可控制的大出血，甚至危及患者的生命，有时因此而行子宫切除，导致患者丧失生育功能。近年来，笔者尝试将欣母沛宫颈局部注射，同时在阴道后穹窿纱布填塞治疗CSP刮宫时发生的大出血，疗效良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月—2010年5月本院收治异位妊娠342例中诊断CSP 31例，占9.06%，其中18例因术前未确诊而行人工流产或药物流产时发生大出血。18例患者中由院外转入14例，本院门诊人流发生大出血4例；18例患者均有剖宫产史，剖宫产术式均为子宫下段横切口，施行剖宫产术后发生CSP时间为术后10个月～7年，平均（3.0±1.2）年；年龄23～37岁，平均（31.0±5.2）岁；孕次1～5次，平均（3.0±0.7）次；产次1～2次，平均（1.0±0.3）次；其中有5例患者有2次剖宫产史。术前有少量阴道流血11例，占61.1%，无阴道流血7例，占38.9%；停经时间38～62天，平均（48.0±5.8）天；因药流不全行刮宫术6例，行人工流产术12例，均在术中发生大出血，给缩宫素等治疗无效。18例患者入院时均有不同程度的贫血，甚至休克，阴道有持续性流血，盆腔B超检查均见子宫腔内及颈管中未见明显组织，剖宫产疤痕处见不均质强回声侵入，子宫峡部肌层周围血流丰富，与膀胱间的子宫浆膜浆肌层＜0.5cm，最薄处0.2cm。入院后检查血人绒毛膜促性腺激素（HC）水平532.1～13 200 IU/L。另选择2007年前本院收治CSP患者9例为对照组，年龄24～39岁，平均（31.0±6.2）岁；孕次1～5次，平均（3.0± 1.8）次；产次1～2次，平均（1.0±0.6）次；停经时间42～60天，平均(47.0±5.9)天；两组患者年龄、孕次、产次、停经时间、剖宫产次数等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 CSP诊断标准 ①阴道彩超诊断：妊娠囊生长在子宫下段前壁，其与膀胱之间的肌壁厚度≤5mm；子宫下段肌层有缺损，肌壁连续性中断[1]。②手术过程中发现并确诊为CSP。③清宫组织经病理检查证实为CSP。

2 治疗方法

观察组在输血、输液等支持治疗下，暴露宫颈，在宫颈3、9点处注射前列腺素类缩宫剂欣母沛250 ，并在阴道后穹窿填塞纱布压迫宫颈及下段，若仍有阴道流血，15～30min后可重复使用，总量不超过2mg[2]。病情稳定后予天花粉2.4mg肌肉注射，或甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2单次肌肉注射或20mg肌肉注射，1天1次，连续5天为1个疗程。10天后复查血HCG水平下降＜50%再行第2个疗程治疗，待血HCG基本降至正常（本院血HCG正常标准＜25IU/L）及B超检查孕囊着床处未见血流信号，然后在宫腔镜下探查，妊娠坏死组织清除。对照组在刮宫出血时即给予缩宫素针40～80mg，肌注或静滴,平均用量（60.0±12.7）mg，米索前列醇片1片纳肛促子宫收缩。

观察比较两组总输血量、阴道流血量、子宫切除率，以及药物不良反应。

统计学方法：采用t检验和χ2检验。

3 治疗结果

观察组18例中保守治疗成功15例，盆腔B超检查示：子宫疤痕处肌层血流已消失。宫腔镜检查：宫体部宫腔正常大小，峡部明显膨大，内有多量机化、坏死组织，在宫腔镜下将妊娠机化坏死组织清除。另3例在入院时已出现DIC，宫颈注射欣母沛后阴道流血一度减少，但后又出现阵发性的阴道流血，为抢救患者生命而行子宫切除。对照组9例经缩宫素针等治疗无效，阴道持续出血，最终均行子宫切除。

观察组输血800～2100mL，平均（900.0±276.0）mL，估计平均失血量（700.0±470.0）mL。观察组18例CSP子宫切除3例，子宫切除率16.7%。对照组输血1500～4200mL，平均（2000.0±860.0）mL，估计平均失血量（1800.0±920.0）mL，均因治疗无效行子宫切除，切除率100%；两组输血量、估计阴道流血量及子宫切除率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

不良反应：观察组18例注射欣母沛共27次，除2次以上注射者有轻微的血压升高外，余无不良反应。

4 讨论

Rotas等[1]报道，剖宫产史患者异位妊娠的发生率为6.1%，其中CSP发生率0.15%。本组资料显示，CSP占本院同期异位妊娠的9.04%，高于文献报道[3-4]，可能与近几年来本市剖宫产率较高（70%～85%）有关。

CSP临床表现无特殊性，主要表现为停经史，不规则阴道流血，易误诊为“先兆流产、难免流产、不全流产等”。CSP大出血应及时、有效止血，以保障患者生命安全。介入治疗（子宫动脉栓塞术）能快速止血，但需要一定的仪器和较高的技术，在基层医院难以推广。欣母沛为15-甲基前列腺素，其活性成分为卡前列素氨丁三醇，欣母沛不仅可通过调节细胞内游离Ca2+浓度，增加缩宫素的作用，而且能促进子宫平滑肌细胞间隙连接的形成以及直接作用于子宫平滑肌的收缩蛋白，增强子宫收缩[5]。子宫平滑肌的强烈收缩，使子宫内压力增加，宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，从而达到止血目的。欣母沛还可影响血小板和内皮细胞的功能，在孕囊着床的创面形成血栓，堵塞孕囊剥离后暴露的血管，加强止血效果[5]。欣母沛宫颈局部注射后15min内达到最高血液浓度，强烈收缩子宫上、下段，加之局部血栓形成，故注射后能迅速止血。后穹隆纱布填塞可反射性引起子宫强直性收缩，局部压迫引起子宫下段血管、血窦封闭，为进一步治疗赢得时间。但对已发生DIC的患者，因凝血功能障碍，血小板大量消耗，子宫平滑肌收缩乏力，药物的作用消失后，可出现阵发性阴道大出血。故CSP患者发生阴道大出血时，欣母沛使用越早越好。在无子宫动脉栓塞技术的基层医院，宫颈局部注射欣母沛及后穹窿纱布填塞是治疗CSP所引起的阴道大出血的一种有效止血方法。

欣母沛常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，以及体温、血压升高等。本组病例中，除欣母沛用量超过2支的患者有一过性血压升高外，未见其他不良反应。可能与本组均为宫颈局部注射，故全身反应较轻。

［1］Rotas MA,Haberman S,Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology, diagnosis, and management［J］.Obstet Gynecol, 2006,107（6）：1373-1381.

［2］谢家凤，刘健玲，李莉芳，等.欣母沛治疗产后出血42例临床研究［J］.中国妇幼保健，2007，22（22）：3149.

［3］尹玲，陶霞，朱纯，等.剖宫产术后子宫疤痕妊娠42例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2009，8（44）：566-569.

［4］任彤，赵峻，万希润，等.剖宫产疤痕妊娠的诊断与处理［J］.现代妇产科进展，2007，16（6）：433-436.

［5］梁娟，李维敏，王艳，等.1996-2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析［J］.中华妇产科杂志，2003，38（5）：257-260.

2010-08-18

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