套筒冠固位加中空式赝复体修复老年人肿瘤术后单侧上颌骨缺损

余盛忠

60岁以上老年人上颌骨肿瘤术后的单侧上颌骨缺损是常见的，且伴有牙槽骨缺失、口鼻相通、发音障碍等生理、心理功能障碍，若长期不修复导致余留牙严重磨耗和位置异常，固位差及咬合间隙小。传统采用铸造卡环固位加中空式赝复体修复上颌骨缺损不仅影响美观，而且反复摘戴卡环对基牙的损伤大。另外由于未兼顾承力问题，修复体在行使功能时产生翘动，无法恢复良好的咀嚼功能[1]。所以我科自2005年1月至2010年1月对老年人上颌骨肿瘤术后的单侧上颌骨缺损，采用套筒冠固位加中空式赝复体修复26例，随访观察1-5年的结果，修复效果良好。

1.资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年1月至2010年1月门诊老年人上颌骨肿瘤术后的单侧上颌骨缺损26例，其中男性14例，女性12例，年龄61—75岁，平均68岁。张口度约3.0cm。左侧上颌骨缺损15例，右侧上颌骨缺损11例，缺损时间最短1年，最长7年，平均4年。入选病例：单侧上颌骨全部或部分缺损，保留有软腭组织后缘，口鼻腔相同且伴鼻音，健侧余留牙提供固位，缺损部位无暴露骨创面。

1.2 材料 聚醚橡胶印模材(3M，美国)，超硬石膏(贺利氏)，平行研磨仪(丹特隆，德国)，镍铬烤瓷合金(Mountain Medico,美国),金钯合金(瑞麟公司，北京)，日本松风聚合瓷(属烤瓷材料)及日本松风玻璃离子粘接剂，半可调节架。

1.3 修复方法：修复体制作过程由同一技师及临床修复治疗过程由本人完成，具体如下：

1.3.1 牙体牙髓牙周治疗 对伸长、倾斜的活髓牙和无活力牙拍全景X线片和完善根管治疗，对牙周炎和根尖周病的患牙作牙周基础治疗或牙周手术治疗，控制病情。

1.3.2 取两副研究模 观察咬合关系和全景X线片，确定制作方案，将咬合记录的研究模，转移至架上，在模型设计共同就位道和牙体预备量对模型上基牙进行牙体预备，然后根据设计，按常规制作方法完成树脂临时圆锥型套筒冠义齿备用。

1.3.3 圆锥型套筒固位体：在工作模型上先作内冠，并粘固于基牙上，然后制作外冠和修复体，再进行临床初戴等[2]。

1.3.4 中空式赝复体制作要点 ①采用个别托盘或分层法取印模，充分伸展托盘边缘范围；②立即灌模充分反映唇颊侧组织的位置和形状；③采用钻孔去砂法完成中空基托。④制作恒基托记录正中颌位关系，然后在口内直接排牙法进行重建咬合关系，并制作完成赝复体。

1.4 复查及评价 戴1周后预约患者复查并对修复体修改、调；戴1个月后复查，以后每隔6个月复查一次，预约复查1-5年无失约患者。每次复查时，询问患者对修复体的评价，并用卡片登记结果。复查内容包括：基托与粘膜组织是否密合性，有无压痛；固位情况，有无翘动或摆动；咬合是否良好，有无早接触；美观、舒适与发音情况；修复体有无破损、基牙的牙体和牙周情况。根据患者对修复体的评价，将修复效果分为满意、基本满意和差：①满意：患者对修复体的美观、舒适及发音均满意，咀嚼有力、固位及稳定性好，咬合关系好，基牙良好；②基本满意：患者对修复体的美观、舒适及发音基本满意，咀嚼力、固位及稳定性尚可，咬合关系和基牙尚可；③差：患者对修复体的美观、舒适及发音不满意，咀嚼功能、固位及稳定性较差，咬合关系和基牙较差。

2.结果

套筒冠固位加中空式赝复体修复后，26例患者随访观察1年至5年。满意16例(61.5%)；基本满意9例(34.6%)；差1例(3.8%)，并伴有颞下颌关节弹响、疼痛症状。16例患者普遍感觉修复体舒适、美观及发音良好，固位、稳定性好，咀嚼有力及咬合关系良好，无其它并发症。2例3年基托密合差，给予衬底；3例一年半患侧软组织摩擦痛，给予缓冲抛光；1例缺损腔较大，发音不清；2例基牙内冠1年脱落，经改用粘接力强的子粘接树脂水门汀粘固后或日本松风粘接剂使用良好；1例修复体4年出现翘动，经过重衬好转；还有1例外冠取戴不便，经调改外冠后取戴方便。其余患者基牙内冠无松动、修复体无破损、折断，基牙无疼痛，基牙牙周情况良好。同修复前对比，复查时X线全景片显示，套筒冠修复后各基牙牙周膜正常，无明显牙槽骨吸收。

3.讨论

3.1 套筒冠固位体加中空式赝复体修复属于固定+可摘联合修复方法：它结合固定和可摘修复体特点，适用于颌骨部分切除伴牙列缺损修复，此类病例可根据余留牙的数目、部位设计圆锥型套筒冠固位体，降低因支点而形成赝复体翘动和摆动，可有效提高咀嚼效率[2]。套筒冠固位体外冠与铸造支架相连，组成一个完整的可摘修复体，主要依靠外冠与内冠之间嵌合作用产生摩擦力固位[3]，改变传统的铸造卡环单个基牙的受力情况，形成一个“多根牙”，通过多根牙的牙周膜纤维共同抵御外力，减轻个别牙负荷，促进牙周组织修复[4]。本文套筒冠固位加中空式赝复体26例中，总满意率(25/26，96.1%)，说明该方法修复效果良好。从临床上观察，上颌总体固位还不太理想，颊肌功能的不协调，患者初戴修复体的不习惯等，致使赝复体仍有脱落的现象发生，相信随着时间的推移，会慢慢为患者所适应[5]。更远期修复效果还需临床随访观察。

3.2 老年人余留牙齿严度磨耗致咬合间隙小进行咬合重建修复的重要性：在进行咬合重建的过程中，对颞下颌关节的监测是必须的[6]。尤其老年人上颌骨肿瘤术后的单侧上颌骨缺损，长期不修复发生余留牙面和切缘重度磨耗，咬合间隙小。本人经临床证实咬合重建恢复适合位的垂直距离治疗颞下颌关节紊乱病是有效的[7]。这要经过暂时性修复的过程，多数学者认为，咬合重建暂时性修复是必须的[8]。因此在过渡性治疗圆锥型套筒冠固位体咬合重建的修复治疗期间，可对暂时性修复体的咬合关系不断进行调整来降低咀嚼肌张力和有效的缓解关节弹响、疼痛等症状。本文随访5年发现差1例，是修复体咬合面严重磨耗导致的咬合关系和咀嚼功能差，垂直距离低，可能是修复体时间长及硬质树脂不耐磨所致。经重新按套筒冠固位加中空式赝复体制作，并恢复适合位的垂直距离恢复咬合关系和咀嚼功能，同时颞下颌关节的弹响、疼痛症状消失。这与林雪芬等[9]报告咬合重建缓解了颞下颌关节相关症状，永久性修复较暂时性修复达到了更为理想的咬合接触状态，咬合过程中咀嚼肌的功能得到了充分的发挥观点相符。

3.3 套筒冠固位体加中空式赝复体制作注意问题 ①基牙应选择完善根管治疗、牙周条件较好，确定固位基牙，尽量分散构成面式固位原则；当基牙少且牙周差时设计缓冲型套筒冠和基托面积增加，分散力来减轻基牙负荷。②预备牙体必须取得共同就位道；③在转移关系确定咬合重建的垂直距离升高以患者无不适感为合适位，一般增高2-4mm.④中空式赝复体制作与传统义齿有较大差异，需在印模、固位、颌位关系记录、咬合设计等一丝不苟地操作才行，尤其颌骨缺损患者多伴有咬合关系错乱，所以必须考虑三个方面：恢复咬合关系；重建咀嚼功能；恢复患者颜面外形。总之，适时地对上颌骨缺损进行修复以恢复颌面部的功能和形态，有助于提高患者的生存质量[10]。那么需要颌面外科医师与修复科医师之间密切合作，使套筒冠固位体加中空式赝复体修复老年人肿瘤术后上颌骨缺损更加满意，更好提高患者的生存质量。

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