临床药师参与药品不良反应的鉴别和处理三例

王樱华，朱蓓德（上海市嘉定区中心医院药剂科，上海201800）

药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。上海市嘉定区中心医院普外科的病人多数为老年病、慢性病病人，长期服用某些药物，临床药师及时向外科医师提供药物信息，共同合作鉴别和处理ADR，协助医师和护士完成围手术期病人的用药工作。本文分析了临床药师在普外科参与鉴别和处理出现典型ADR的3个病例。

1 病例资料

1.1 病例1 病人，男性，81岁，因右上腹疼痛而急诊入院，体检:体温39.0 ℃，血压135／87mmHg（18／11.6kPa），神志清晰，腹平软，右上腹明显压痛，Murphy征阳性，未扪及包块。实验室检查:肝、肾功能正常，K＋2.7mmol／L。心电图示Ⅰ度房室传导阻滞，偶发房性早搏。病人诉有高血压、冠心病史，长期口服药物治疗，追问病人服药史，病人服用单硝酸异山梨酯缓释胶囊（上海旭东海普药业公司）、吲达帕胺胶囊（商品名 希达尔，青岛黄海制药有限公司）和银杏叶片（江苏扬子江药业集团公司）10年。临床诊断:胆囊炎、胆囊结石急性发作，高血压病，冠心病，低钾血症。根据病人的用药史，临床药师认为吲达帕胺引起低钾血症的可能性较大，医师同意该意见，建议病人停止使用吲达帕胺，同时给予静脉滴注KCl注射液补钾，待钾离子浓度上升至3.6mmol／L，急诊予以胆囊切除术。

1.2 病例2 病人，男性，50岁，因左腹股沟有可回纳肿块两年余入院。体检:体温36.6℃，血压120／80mmHg（16／10.7kPa），神志清晰，腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，站立位左腹股沟内侧有一椭圆形肿块，压痛不明显，平卧位肿块消失，左侧咳嗽冲击感阳性。实验室检查:肝、肾功能和血常规正常，K＋2.5mmol／L。胸片和心电图未见明显异常。病人自诉患有高血压病1年多，口服替米沙坦片（商品名 欧姜宁，宜昌长江药业有限公司）和吲达帕胺片（商品名寿比山，天津力生制药股份有限公司）1年多。诊断:左斜疝，高血压病，低钾血症。根据病人的用药史，临床药师认为吲达帕胺引起低钾血症，医师同意该意见，建议病人停止使用吲达帕胺，给予静脉滴注KCl注射液补钾，待钾离子浓度上升至3.9mmol／L，择期予以左斜疝无张力修补术。

1.3 病例3 病人，男，81岁。因右下腹胀痛2d入院。病人在无明显诱因下出现右下腹胀痛不适，伴恶心，无呕吐，伴畏寒，无寒战，无腹泻，有排气，未排便。体检:体温37.1℃，血压120／80mmHg（16／10.7kPa），神志清晰，蛙状腹，腹软，右上腹可扪及质硬肿块，边界清楚，无压痛。右下腹深压痛，伴反跳痛，无肌卫，Murphy征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音减弱。右腹股沟区站立位可见直径4cm左右肿块，平卧位肿块消失。四肢、脊柱活动自如，静止性震颤，运动时加重。追问病史，病人患有帕金森病3年，口服苯海索片（常州康普药业公司）1mg，qd，多巴丝肼片（商品名美多芭，上海罗氏制药有限公司）125mg，bid，2年。便秘1年，5～6d一次。尿频、夜尿多年。腹部CT无明显异常。临床诊断:肠功能紊乱，右腹股沟疝，腹部脂肪瘤，胆囊炎、胆囊结石，帕金森病。临床药师结合病人用药史认为，便秘可能是由苯海索的外周抗胆碱作用引起。医师在排除病人胃肠道肿瘤等可能引起老年男性病人肠功能紊乱的因素后，同意临床药师的观点。入院后予以口服液体石蜡、开塞露纳肛及灌肠等综合治疗，病人排出大量大便，腹痛、腹胀缓解。为防止病人症状突然加重以及出现戒断症状，不宜停用苯海索，建议病人出院后将外科治疗过程告知其神经内科医师，根据病情调整帕金森症治疗方案，并建议病人在泌尿外科门诊随访。

2 讨 论

长期使用吲达帕胺能引起低钾血症，所以在使用吲达帕胺过程中需监测K＋的浓度。血K＋＜3.5mmol／L时，称之为低钾血症；血K＋在3.0～3.5mmol／L称为轻度低钾血症，症状较少；血K＋在2.5～3.0mmol／L为中度低钾血症，可有症状；血K＋＜2.5mmol／L为重度低钾血症，出现严重症状［1］。肾排钾增多是成年人失钾最重要的原因，见于长期过量应用排钾利尿药、肾功能障碍等因素。低钾血症严重时可出现麻痹性肠梗阻，导致心律失常。病例1和病例2都是因高血压病服用吲达帕胺1年以上，属于应用利尿药而导致肾排钾增多引起的低钾血症。病人因其他疾病需进行手术或住院治疗，在入院后的常规电解质检查中发现为中度低钾血症，由于是长期慢性失钾，因此症状不明显。病例1的病人入院心电图示Ⅰ度房室传导阻滞，有可能与低钾血症有关。因为低钾会影响心脏细胞的电生理功能，慢性失钾时心肌细胞膜电位呈极化不全状态而产生阻滞；低钾会使迷走神经张力过高，迷走神经兴奋影响房室结的变时性和变传导性而产生阻滞。病人低钾血症纠正后未复查心电图，所以未进一步确定是否由低钾血症引起的Ⅰ度房室传导阻滞。外科医师在获得了低血钾的信息后追问了病人用药史，但是不了解吲达帕胺的作用机制和ADR。临床药师在查房中解释了吲达帕胺的相关知识后，医师和临床药师合作下对吲达帕胺引起的低钾血症作出诊断，纠正了电解质紊乱，顺利进行手术，并告知病人需停药预防由此可能产生的ADR。

病例3的病人是老年男性，入院后医师首先考虑胃肠道肿瘤等可能引起老年男性病人肠功能紊乱的因素，进行了肛门指检、腹部CT扫描等检查，排除胃肠道肿瘤等因素后再考虑临床药师的建议。临床药师向医师介绍苯海索的ADR，苯海索有较弱的外周抗胆碱作用，是其常见的ADR，表现为口干、便秘、排尿困难、腹胀等［2］。病人因帕金森症服用苯海索片2年，便秘1年，有时间相关性，分析便秘可能是苯海索的外周抗胆碱作用引起的。病人自诉发现右腹股沟肿块5年余，因平卧能回纳未就诊过，入院后诊断为右腹股沟疝，考虑病人高龄未予以常规的腹股沟疝手术，建议使用疝气托保守治疗。病人为老年男性病人，腹部肌肉及韧带松弛，容易发生腹外疝及嵌顿，如果患有便秘、慢性支气管炎、前列腺肥大等慢性疾病会使腹压增加，更易发生腹外疝及嵌顿，如果发生嵌顿治疗不及时容易发生肠坏死等严重后果。病人在诊断为帕金森病服用苯海索前已出现腹股沟疝，服用苯海索后出现慢性便秘增加了腹压，虽然病人未出现腹股沟疝嵌顿，但是长期便秘会增加出现嵌顿的可能性。便秘是老年人常见的慢性疾病，很多疾病和药物都可以引起便秘。在本病例中，医师和临床药师合作排除肿瘤等其他可能因素后，认为便秘是苯海索引起的ADR。

与病人及家属交流用药史后，临床药师发现该3名病人都是认为服用这些药物疗效不错而长期在一级医院要求医师开具处方的，不知道已发生的ADR及其可能产生的后果。而处方医师未重视可能发生的ADR，也未进行相关的检查。例如病例1和病例2，在病人要求配药的时候，如果医师定期进行实验室电解质检查，完全可以早期发现低钾血症，通过增加钾的摄入或者调整治疗方案避免低钾血症的发生。很多慢性病需要长期甚至终身服药，在便于病人获得药物的同时，应该根据药物本身的特点定期监测，减少ADR的发生。临床药师可针对一些ADR发生率高的药物定期提醒医师和病人进行监测，做到提前干预，防患于未然。

目前本院临床使用的药物有1000余种，医师的专科化使得医师对本专科常用药物非常熟悉，而对其他的药物了解不多，事实上医师也无法掌握全部的药物信息。病人往往患有多个系统的疾病，同时服用多种药物，容易产生药物间相互作用、不良反应等安全性的问题。临床药师对药物有较全面的认识，会多考虑与药物相关的问题，向医师提供非该专科的药学信息，辅助医师工作。临床药师直接面对病人，参与ADR的处置，确保了ADR监测工作的即时性、实时性、真实性［3］。在临床实践中，ADR与疾病本身的临床表现没有明显的区别，临床药师只有在实际工作中观察、判断和总结，才能掌握药物应用知识。

［1］陈灏珠，林果为.实用内科学（上、下册）［M］.13版.北京:人民卫生出版社，2009:989.Chen HaoZhu，Lin GuoWei.Practice of internal medicine（up and down volumes）［M］.13th ed.Beijing:People’s Health Press，2009:989.Chinese.

［2］四川美康医药软件研究开发有限公司，国家食品药品监督管理局药品评审中心.药物临床信息参考（2008）［M］.重庆:重庆出版集团，重庆出版社，2008:580，1150.Sichuan Medicom Medical Software Research and Development Co.Ltd.，Center for Drug Evaluation，SFDA.Reference of clinical drug information（2008）［M］.Chongqing:Chongqing Publishing Group，Chongqing Press，2008:580，1150.Chinese.

［3］郝晓冰.药学服务在临床用药中的作用［J］.药学服务与研究，2010，10（4）:309－311.Hao XiaoBin.The role of pharmaceutical care in clinical medication［J］.Pharm Care Res，2010，10（4）:309－311.Chinese with title in English.