临床药学思维模式培养浅谈

曹永兵，梁蓉梅，阎 澜，王 彦，曹颖瑛，姜远英＊

（1.第二军医大学药学院新药研究中心，上海200433；2.成都军区总医院临床药学科，成都610083）

临床药学是以病人为对象，研究药物与病人的相互作用，以及药物应用规律的综合性学科。临床药师融入临床一线，运用药学专业知识，结合具体病情，协助医生制订个体化给药方案，并全程监测用药过程，保证药物治疗的安全、有效、经济和合理。药师参与临床治疗是今后医院药学发展的必然趋势。如何培养能适应现代医院药学发展，具备临床药学思维的高素质药学专业人员是目前药学教育的重点和难点。由于国内药学教育的课程设置和培养模式尚不健全，使药学理论知识和临床实践不能充分结合，导致药学专业学生缺乏必需的临床药学思维，毕业后不能顺利地融入临床，无法与医护人员顺畅地交流与沟通，不能很好地分析和解决临床上出现的用药问题，从事临床药学工作困难重重。针对目前药学教育的现状，本文对药学专业的课程设置及临床药学思维模式的培养进行了探讨，提出以下几方面建议。

1 重视临床相关课程的学习和临床实践

在美国，药师培养实行6年制药学博士临床药学专业教育课程，并强调生物医学的内容。药学专业学生有了药学博士的准入学位，并且完成住院药师培训，才能成为真正的执业药师，参与临床的各项工作。鉴于我国药学专业课程设置偏重化学制剂，为适应临床药学工作需要，应适当增加临床诊断学、检验学、病理学、生理学、内科学等相关课程，以临床药物治疗学为重点，促进药学与医学、基础与临床的结合，提高学生的临床用药技能。实习阶段应安排学生参与查房、会诊、疑难病例讨论和药历书写等，使学生既有全面的药学知识，又对医学知识有一定的了解，能结合医药学知识，分析和理解临床用药方案。

学生在实习阶段，应更多关注与用药直接相关的检验和辅助检查的结果，如肝、肾功能，血、尿常规，心电图，胸片，微生物培养等。对于专科的临床医学知识，学生应该针对临床发现的问题，查阅相关书籍进行学习。抗感染治疗是所有临床科室都要面临的问题，也是临床药师顺利融入临床的最佳切入点。学生应了解不同细菌感染的临床表现，感染标志物的种类，药敏试验检测方法，药敏试验结果的判读，细菌对药物的耐药情况及耐药机制，抗菌药物的药动学特性，以及药物对肝、肾功能的影响等。只有充分了解细菌和抗菌药物特性，才能参与有关药物治疗的讨论。学生在强化理论知识学习后，再到相关科室轮转，为后续的专科化培训打下基础。轮转科室应包括呼吸内科、心血管内科、肾内科和血液科等临床药学工作相对易开展的科室。学生在带教老师指导下，选择1例典型病人进行全程监护，记录并整理完成一篇有教学意义的药历，这有利于学生熟悉临床相关疾病的诊疗过程。

2 重视体格评估技能培养

对病人进行体格评估是临床药师参与临床治疗的一项重要内容［1］，这是药师通过病人自诉或其他渠道收集和评价信息的过程，目的是为了确定病人的健康状况、所需的药物治疗和存在的问题，为解决已知的用药问题和预防可能出现的问题而采取干预措施。在美国，为确保药学专业学生接受体格评估技能的指导，药学教育水准鉴定委员会要求药学教育课程必须包括了解一个重点强调体能评估技巧的病人评估实验室。体格评估主要包括五方面：一般技能评估（身高、体重、体重指数、体温、呼吸频率、脉搏）；胃肠系统（对病人腹痛、恶心、呕吐、排便习惯的询问，以及肠鸣音的听诊）；呼吸系统（是否有肺功能失常或肺部不适，肺部听诊和叩诊，呼吸音是否改变）；中枢和外周神经系统（精神状态测试、步态）；心血管系统（血压、脉搏，以及对高血压病人的口头咨询）［2］。体格评估是一项临床实践技能。学生通过体格评估，不仅可以实践前期学习的临床专业理论知识，也能有机会与病人直接交流，从而增强学生为病人提供药学服务的信心。因此，在实习阶段应安排学生为不同的病人进行体格评估，以增加其参与临床、接触病人的机会，逐渐提高其临床参与意识，树立以病人为中心的药学服务思想。

3 重视循证药学知识培养

循证药学是指将追求证据、遵循证据的理念与临床药学相结合，并全面应用于现代药物治疗实践过程中，以达到合理用药目的的综合应用学科。它强调以最新的、最可靠的客观证据指导药物治疗，根据现有的最好的研究结果评价治疗方案，制定治疗指南，以及修订与药品有关的医疗卫生决策等［3］。应用循证药学的方法进行药物应用评价研究，可以为临床提供准确的药学信息并提高合理用药的水平［4］。

随着医院药学逐渐从传统的保证药品供应模式转变为以病人为中心的药学服务模式，药物信息技能和循证药学已经成为药学教育的重要内容［5］。在美国，由美国药科大学协会、高级药学教育中心和药学教育水准鉴定委员会提供的课程指南，鼓励药学教育过程中教授基于药学证据的实践技能［6］。然而，随着信息来源渠道和信息量的不断增多，辨识信息的准确性和有效性越来越困难。药物信息技能是一种使用循证药学的方法，即在临床治疗决策过程中辨识和使用“最有用”的信息，主要的步骤包括：提出问题，寻找证据，评价证据，应用证据，后效评价。

在药学专业学生的临床实践过程中，应该有针对性地开设药物信息技能选修课，从而让学生掌握药物信息的系统化处理方法。该课程主要内容包括：（1）临床问题的获取 从提问者处获得信息，或者直接通过临床观察总结相关的临床问题；（2）临床问题的分类 鉴定临床问题相关信息的可靠性和有效性，评估临床信息，进一步澄清疾病为主证据或病人为主证据的结果或终点；（3）证据的查询 应用高质量、基于证据的搜索工具查询，辨识与要求主题相关的、有效的信息；（4）文献评估 对不同来源信息进行严格评估，包括研究方法和报道结果的适当性、可靠性和临床实践的可应用性评估。比较各种资源所推荐的治疗方法，包括指南、共同推荐和专有数据，评估所获资源在临床实践中的实用性和可操作性。

4 重视沟通技巧培养

药师融入临床一线，所处环境复杂，想要得到医护人员和病人的信任，除了应具备丰富的医药学知识外，基本的人际沟通技巧至关重要。药学专业人员与医护人员的沟通技巧主要表现在以下方面。（1）具备团队精神和合作精神 药学专业人员要把自己当作整个治疗小组的一员，积极参与治疗方案的讨论，不懂的问题虚心请教并积极查阅相关文献；当发现医疗工作存在错误或不足时，应在适当的时间和场合，用恰当的语气和语调善意提醒。（2）学会利用自身药学特长获得医生认可 药物的药动学特性和相互作用在临床药物治疗时容易被医生忽略，药学专业学生在临床实践中要注重这方面知识的积累和应用，适时提出自己的见解，做好医生的助手。（3）掌握交谈技巧 药学专业学生在实习期间要克服畏难情绪，勤奋学习，先学会做人，再谈做事。与病人沟通时，必须注意倾听，体会病人感受；善用问句，引导话题，多用开放式提问；交流时避免使用专业性太强的术语，尽量用一些简单的例子说明问题；对病人的提问要及时答复。

总之，临床药学思维是面向医院的临床药师应该具备的技能，是适应医院药学发展的必然趋势，也是药学教育的重点和难点。药学教育必须要跟上临床药学发展的步伐，为医院输送大批优秀合格的药学专业人才，才能保证我国合理用药水平和整体医疗水平不断提高。

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［6］ Center for the Advancement of Pharmaceutical Education，American Association of Colleges of Pharmacy.Educational outcomes 2004［EB／OL］.（2004－05－07）［2011－05－20］.http：／／www.aacp.org／resources／education／documents／CAPE2004.pdf.