脾结核1例报告

韦爱芳,韦亚娜,张发恩

(广西河池市人民医院,右江民族医学院附属河池医院,广西 河池 547000 E-mail:waf199312@163.com)

1 病例介绍

患者,女性,51岁,因“发热、腹胀、乏力10余天”于 2010年7月22日步行入院。患者于2010年6月底开始无明显诱因下出现发热,体温38.5℃左右,伴畏寒、头痛。无咳嗽、咳痰,无鼻塞、流涕、咽痛,无恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛等症状,自服抗感冒药治疗症状无缓解,5月8日开始出现食欲下降、厌油腻、恶心、腹胀、乏力,无反酸、嗳气,无明显腹痛、腹泻、呕吐,先后在当地卫生院及县医院治疗病情仍无好转,腹胀症状加重,仍有发热、食欲不振,伴恶心、腹部隐胀痛,于2010年7月22日转入我院。自发病以来患者精神、睡眠差,大便正常,体重无明显变化。既往有“乙肝病毒携带”病史,未经治疗。否认有肺结核病史及结核病家族史。

入院查体:T37.3℃,P 95次/min,R 20次/min,BP 11.70～7.32kPa。浅表淋巴结未触及;巩膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌;两下肺呼吸音减弱,可闻及少量湿罗音。心律齐,无杂音。腹部稍饱满,未见腹壁静脉曲张,上腹部及剑突下明显压痛,无反跳痛,肝剑突下约2～3cm可触及,质中,表面光滑,有触痛;脾脏左肋缘下5cm可触及,质硬,表面光滑,触痛明显。移动性浊音阳性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。血常规WBC 3.8×109/L,RBC 3.4×1012/L,HGB 93g/L,PLT 113×109/L,N 75.7%;肝功能TP 51.3g/L,ALB 29.3g/L,GLB 22g/L,ALT 50U/L,GGT 159U/L,LDH 353U/L,AST 86U/L,TBA 7.0μ mol/L;乙肝三对:表面抗原＞225ng/ml,表面抗体0mIU/m,E抗原0.053 NCU/ml,E抗体＞2.025NCU/ml,核心抗体＞3.9 NCU/ml,前S1抗原阴性;血沉25mm/h;RF阳性。ASO、AFP、血糖均正常。血 ds-DNA、ANA、抗 U1RNP、抗 Sm、抗 SSA 、抗 SSB、抗 Scl-70、抗JO-1、抗核糖体 P蛋白均阴性。心电图示窦性心律,偶发室性早搏。腹部B超示肝实质光点增粗,胆囊壁水肿,脾大,腹腔积液。胸部CT示左侧胸膜肥厚、钙化,两侧胸腔少量积液或(和)胸膜肥厚。上腹部CT示:①脾大、脾囊肿、脾静脉扩张;②腹腔多量积液;③肝略大;④两侧胸腔少量积液。胃镜检查示慢性浅表性全胃炎、十二指肠炎,Hp(+);上腹部M RI示:胆囊炎;脾大;脾脏实质弥漫性病变:结节增生?脾占位性病变:脓肿?入院后予还原型谷胱甘肽护肝、头孢噻肟钠及奥硝唑联合抗感染及支持、对症治疗,患者病情仍逐渐加重,持续发热,最高体温达 40℃,腹胀逐渐加重,逐渐衰弱、消瘦、乏力,伴咳嗽、胸闷、气紧及双下肢水肿,改用亚胺培南、西司他汀抗感染治疗,继续加强支持、对症治疗,患者病情仍无明显好转。先后腹腔穿刺4次均抽出淡红色混浊腹水,腹水常规检查有核细胞RBC(+++),WBC少,WBC计数50×106/L,WBC分类中性分叶60%,淋巴40%,pH7.0,李凡他试验阴性;腹水生化TP 34.1g/L,CHO 1.53mmol/L,余正常;腹水 LDH、GLU、AMY 、CEA、TB-Ab及血CEA均正常,腹水未培养出需氧菌;2次腹水沉淀物病理检查镜下见纤维素样中有多量炎细胞,1次镜下见纤维素样中有多量异型细胞团。大便培养2次均为肠道正常菌群生长。多次复查血常规全血细胞逐渐减少,最低值WBC 1.62×109/L,RBC 2.73×1012/L,HBG 76g/L,PLT 80×109/L;入院后20天(8月12日)在B超引导下行经皮脾脏穿刺取活检术,病理报告:符合脾结核病,镜下见炎性肉芽肿、上皮细胞团、郎罕氏细胞及少量干酪样坏死。后予异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺四联抗痨治疗,患者症状逐渐缓解,10天后出院,继续规范抗结核治疗。出院后2个月、5个月及9个月三次回医院复查:患者一般情况好,体温正常,体重增加 10kg,无腹痛、腹胀,食欲恢复正常,腹部无压痛,肝肋下未触及,脾左肋下刚触及,无压痛,血常规及肝功能均恢复正常,上腹部MR示肝脏正常,脾占位消失,胸、腹腔积液均消失。

2 讨论

脾结核一般由肺结核通过血液循环播散到脾脏引起,脾结核临床上发病率低,可伴有或不伴有脾外结核[1,2]。脾结核无特异性症状及体征,主要有发热(68.8%)、盗汗(37.3%)、腹痛(62.5%)、腹胀(50%)、脾脏不同程度肿大(81.2%),其他临床表现有头昏、乏力、贫血、消瘦、咳嗽及腹水等[3]。本例有上述全部临床表现。由于临床表现无特异性,脾结核的临床误诊率很高,多误诊为脾肿瘤、淋巴瘤、发热待查等。本例误诊长达1月余,最后经病理检查确诊,不但增加了病人的痛苦,也增加了病人的负担。为减少临床误诊,需要临床医师增强对本病的认识,详细地询问病史和细致的体格检查,结合辅助检查综合分析,以下几点应考虑脾结核可能:①脾肿大伴长时间持续低热或高热,经规范抗感染治疗效果不明显者;②脾肿大伴食欲不振、乏力、消瘦、腹胀痛等一般结核中毒症状者;③有结核病史或有脾外结核病灶伴有脾肿大者;④B超检查可见脾肿大,脾内单个或多个低回声区及散在强光点,CT检查可发现脾内低密度区及脾门钙化点,左侧胸腔积液或左下肺炎症表现。钙化灶是脾结核重要的影像学特征,对诊断很有帮助。对高度怀疑脾结核而不能明确诊断者,可行腹腔镜活检或经CT、B超引导下细针穿刺活组织检查或试验性抗结核治疗,确诊仍需病理细胞学检查。本例患者经B超引导下细针穿刺活组织病理检查最后确诊。

脾结核的治疗应根据不同的病情进行分析、选择治疗方案。主要为抗结核药物治疗和手术治疗。有以下情况应考虑脾切除联合药物治疗[4]:①脾结核呈单发而巨大,抗结核药物很难进入病灶,或合并有脾脓肿;②脾结核合并脾外结核性脓肿,需手术引流;③结核性巨脾或脾结核合并脾功能亢进或区域性门脉高压导致上消化道出血;④脾结核不能排除恶性肿瘤。无论是否手术治疗,脾结核患者均应按全身结核治疗的原则进行正规抗结核治疗,对手术治疗的患者,术前、术后仍需进行正规的抗结核治疗。抗结核治疗应遵循联合、适量、规律、全程用药原则,坚持6～9个月正规治疗。本例患者经正规抗结核治疗后获得痊愈。

[1]赖万强.脾结核42例诊治分析[J].肝胆外科杂志,2001,9(1):40-41.

[2]甄宇洋,汤地,梁力健.脾结核的诊治体会[J].新医学,2000,31(12):714-715.

[3]黄焕军,刘瑶,林菊生,等.18例脾结核临床分析[J].临床消化杂志,2008,20(5):300-302.

[4]陈松松,郭青.16例脾结核临床分析[J].中国防痨杂志,2010,32(5):264-266.