损伤控制外科理论在重症监护医学中的应用

余阶洋,农翠珍

(1.广西百色市人民医院,右江民族医学院附属西南医院重症医学科,广西 百色 533000 E-mail:yujieyang5481@sina.com;2.右江民族医学院附属医院放射科,广西 百色 533000)

损伤控制外科(Damage Control Surgery,DCS),是一种应用于多发伤的综合治疗措施,是近年来成功抢救严重多发伤伤者的有效尝试之一。该概念的提出对于该类患者无疑带来巨大福音,该理论一般通过控制手术、重症加强治疗病房监护以及计划性再手术等3个阶段的治疗,改善严重多发伤患者的预后情况。

近年来,由于人类工业、交通的飞速发展,多发伤的发生率显著提高,其中严重伤者占据较大比例,由于此类伤者的情况复杂,机体内环境受内、外伤影响而严重紊乱,并发症及病死率都很高[1]。而随着重症医学的飞速发展,对危重症病人的病理生理改变有了较深入的研究,更多的严重多发创伤患者需要在重症医学科进一步救治。有鉴于此,针对这一病症在重症医学运用DCS的研究显得尤为重要,笔者在参考了大量文献的基础上,综述总结损伤控制在重症医学中的应用现状,以期为DCS今后更好的应用尽绵薄之力。

1 DCS理论的沿革、进展

DCS的初步概念是由Stone等在1983年的Ann-Surg上撰文首先提出的[2],他们回顾总结了受严重创伤并具有大量出血威胁的31例的伤者病历,其中行常规治疗如血液置换、关闭腹腔并引流的最初的14例病人中仅成功1例;而DCS理论的提出使随后的17例病人中11例存活并康复,具体做法如下:以最快的速度剖腹探明内部创伤,且只行大血管的修复,胃肠或膀胱穿孔只行简单缝合修复,继而闭合以避免再次出血,纠正其凝血障碍。通过以上做法,12例病人获得存活,继而于15～60h内打开腹腔完成计划性手术:包括肠段的切除与再吻合;尿液、胆汁与胰液的引流;输尿管对接、再植。经以上做法,12个被认为有致死威胁的凝血障碍病人中,11个得以存活挺过危险期,最后达到康复的目的。因此,Stone等[2]认为严重创伤早期行简单的DCS手术,可挽救原认为无可挽救的重伤员。

创伤复苏“黄金一小时(golden hour)”,该概念即为进行最快速的创伤复苏手术的有效性限制,其目的就是缩短伤者受伤至控制手术的时间[3]。此后,“黄金一小时”的概念更严格的说法是指,在手术室里控制病人的各项生理机能(体温、呼吸、酸中毒、凝血障碍等)联症前的一段时间[4]。文献[5]有如下建议:当病人的上述指标异常且出现:为防止体温严重下降及凝血障碍需尽快结束手术时;直接止血困难,被迫使用填塞等方法以止血时;严重的水肿不能正常关闭手术创口时;此时,行传统手术对其已无意义,而DCS措施或可胜任治疗任务。该实例表明DCS在重症治疗学的地位日趋高涨。

2 重症医学救治多发伤进展

2.1 呼吸支持 生理盐水进入肺气管后由于水分的蒸发,盐分累积在气管壁引起肺水肿,反而有碍呼吸,故现多主张以0.45%盐水代替生理盐水将呼吸道润化,0.45%的盐水在气管内会再浓缩,进而接近生理盐水,以解决肺水肿的出现[6]。有人[7]以微泵/输液管配合圆形喷嘴的雾化,对气管行持续的滴注以湿化,此措施可有效保证气管的湿化,并预防由湿化引起的各种并发症。导线型加热湿化器可使进入的气体维持于32～36℃的范围内,避免由于温差形成冷凝液而引发相关肺炎[8]。

2.2 重要器官的保护 对重要器官的监护手段不断发展,主要成就即对伤者颅脑的监测,如通过脑内光纤探头,对脑组织二氧化碳分压(PbrCO2)、脑组织氧分压(PbrO2)和脑组织pH值(pHbr)的连续监测,从而清晰地反映脑组织代谢情况,以此准确判断脑组织的损伤及康复状况[9]。有研究发现[10],有严重颅脑损伤的患者与低血压的相关性比格拉斯哥评分(GCS)更甚,该关系在对相似患者病历的总结中也得到了证实。故医护人员应对此类患者严密监护,做到早诊早治,从而降低病死率。

2.3 控制感染 受严重创伤后,由于伤口污染严重、机体免疫功能受损、胃肠道菌群移位等因素,伤者的感染率较正常偏高。现一般以全身炎症反应综合征评分(SIRS)作为外科危重症患者的预后指标[11],但它能否预警患者的感染则一直存在较大争议。而美国的一项研究报告表明[12],多发伤患者提前进行SIRS评分的确能预警感染,研究者认为:SIRS评分中的2项指标(白细胞数、各项体温)对于预判伤者是否感染及预后达到预警标准,具有独立、显著的预警意义,对其进行每日的SIRS评分是早期评价感染与否的最有价值的方法。

2.4 并发症的防治 多发伤患者主要并发症为多器官功能障碍综合征(MODS),是造成死亡的主要原因之一[13]。传统的多种评分法如:GCS、创伤评分(TS)、Hannover多发伤评分(HPTS)、修订创伤评分(RTS)等,多以创伤的严重程度来评价患者的病死率,不能用于MODS发生率的预测,所以不利于患者并发症的预防。但随着医学的不断进步,以及对MODS发生机制的逐步认知,以及更科学的SIRS评分的诞生,使预测创伤后MODS的发生概率成为可能,现已研究得知,SIRS评分的居高不下与MODS或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生有密切联系[14]。

3 重症医学运用损伤控制救治多发伤策略

3.1 预控制手术 患者入院后首先给予液体复苏,然后针对创伤位置、情况行控制手术,主要目的为:

3.1.1 腹部创伤 迅速修复腹腔大血管损伤,不能迅速修复的暂时予以插管;其他不危及生命的血管暂时结扎;胃肠道小穿孔简单包埋,对于断裂的肠段则迅速闭合,暂不做腹腔引流;肝破损以结扎填塞为主,暂不行肝修补术;胰腺破损可闭合胰管或切除胰十二肠;对于腹腔脏器出血部位不明、广泛渗血且止血困难者,可选用广泛填塞止血法救治[15]。由于计划性再手术将在72h内进行,故无需按照常规关腹,只行腹腔暂时关闭(TAC)即可。

3.1.2 胸部创伤 对于张力性气胸、进行性血胸、胸部穿透或心脏大血管损伤等需要一期简单修复术,但对致命性创伤,则要求迅速止血后立即关胸,并行闭式胸腔引流[16]。

3.1.3 骨科损伤 因骨折而导致大动脉出血,均行动脉结扎断血术;骨盆毗邻脏器如尿道、膀胱的损伤,可行尿道重建和膀胱造口;腹膜内直、结肠损伤,可行简单修补或切除;控制手术毕后可根据需要严格固定,防治再次损伤[17]。

3.1.4 颅脑创伤 通过CT对颅内血肿进行定位,视受伤严重情况动用微创器械,行颅脑穿刺术减压引流血肿,待伤者情况稳定后,再决定是否进行计划性再手术。

3.2 ICU重症监护 该阶段的主要任务即纠正伤患的体内代谢紊乱,由于酸中毒、凝血障碍等症仅当体温正常时才可纠正如初,故维持正常体温是首要准则。一般可采取的方法如复温毯、空气加温设备或动静脉复温技术等均可达到目的[18]。从手术室回ICU监护后首先建立呼吸支持,控制氧饱和度大于0.92且吸氧浓度不超过60%,一般也会给予镇静、镇痛以及肌肉松弛类药物以降低氧耗[19]。

在体温得到控制后,对有凝血障碍者可通过滴注冷沉淀、冻血浆、血小板,并及时纠正低温和酸中毒来治疗凝血障碍。若成功纠正其代谢衰竭,则患者会在短时间内复苏,然后可深入探查可能遗漏的其他损伤。一般该过程需要24～48h即可完成。当患者复温、凝血恢复、血检水平恢复,则认为是第二阶段目的达成[20]。

3.3 计划性再手术 待患者生理状态得到改善即可进行计划性的再手术,该次手术的主要目的即为纠正第一次的控制手术的各项遗留损伤,并实时检查治疗过程中的再次损伤,主要包括:内部脏器全面修复,骨盆及各骨骨折固定的确定,各项软组织损伤修复等,手术过程中应全程监控患者血压、体温的重要生理指标,术后行常规的创口闭合,嘱咐伤患严格卧床,并住院观察[21]。

4 展望

DCS实践的成功需要取得患者及家属的充分理解和支持,需要各个医疗组跨学科的配合合作,相信随着对创伤病人生理病理的了解越为透彻,重症医学科在跨学科合作以及各种监护技术的不断完备,DCS技术必将发挥越来越大的功效。DCS理念的提出是严重创伤修复史上一次里程碑式的突破,这次重大的革新,对于今后治疗该类病症方案的选择具有深远的影响力,给因不幸遭致创伤的患者及其家属带来了福音,对于飞速发展的当今社会提供了强有力的保障[22]。

[1]Stawicki SP,Brooks A,Bilski T,et al.The concept of damage control:extending the paradigm to emergency general surgery[J].Injury,2008,39(1):93-101.

[2]Stone HH,Strom PR,Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[C]//Ann Surg,1983,197:532-535.

[3]汤洁,何超,李文放,等.急诊绿色通道创伤管理模式对创伤患者临床疗效影响[J].第二军医大学学报,2010,31(8):928-929.

[4]Mikhail J,The trauma triad of death:hypothermia,acidosis,and coagulopathy[C]//ACCN Clin Issues,1999,10:85-94.

[5]李宁.外科新理念:损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志,2008,27(1):28-32.

[6]Fox CJ,Gillespie DL,Cox ED,et al.The effectiveness of adamage control resuscitation dtrategy for vascular injury in a combat support hospital:results of acase control study[J].J Trauma,2008,64(2 Supp1):99-107.

[7]周贤杰,罗从风.创伤控制骨科理论在严重多发伤中的应用[J].国际骨科学杂志,2008,29(3):142-145.

[8]崔学东.腹部闭合性损伤75例的临床救治体会[J].中国医学创新,2011,12(11):31-33.

[9]薛绪潮,龚谋春.损伤控制性手术与战伤救治[J].临床军医杂志,2008,36(4):656-657.

[10]Greenbuam LA,Benador N,Gokdstein SL,et al.Intravenous paricalcitolfortmatmentofsecondary hyperparathyroidism in children on hemodialysis[J].Am J Kidney Dis,2009,49(6):814-823.

[11]戴睿武,田伏洲,汤礼军,等.损伤控制性手术治疗严重肝脏创伤(附32例回顾性分析)[J].中国实用外科杂志,2008,27(5):371-373.

[12]杨洪吕,陈仲,兄兆祥,等.损伤控制性手术在多发骨折为主的严重多发伤中的应用[J].创伤外科杂志,2009,11(6):515-517.

[13]Sailba W,El-Haddad B.Secondary hyperpamthyroidism:pathophysiology and treatment[J].J Am Bosrd Fam Med,2009,22(5):574-581.

[14]Zehtabehi S,Tubridy C.Resuscitation of hypovolemie emergency department patients:hypertonie or Isotonic crystalloids[J].Ann Emerg Med,2009,54(1):128-131.

[15]吴彩军,李春盛.医源性高钠血症对危重症患者的影响[J].中国危重病急救医学,2009,21(8):474-477.

[16]朱化强,代文杰,姜洪池.损伤控制理念在非创伤性外科疾病中的应用[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):767-769.

[17]胡波,涂洪波,吴思宇,等.骨盆骨折为主严重多发伤的救治[J].实用骨科杂志,2009,15(9):692-694.

[18]程晓斌,赵先柱,张连阳,等.多发伤院内紧急救治规范探讨[J].创伤外科杂志,2010,12(1):4-7.

[19]Wager PL,Eachempati S,Barrio A,et al.Use of continuous venovenous haemodialysis to reverse acute hypothermia afar multiple trauma[J].Asian J Surg,2008,31(3):151-153.

[20]徐芳.多发伤院前院内一体化急救探讨[J].中国全科医学,2008,11(7):1273-1274.

[21]陈仿.损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析[J].中国现代医学杂志,2010,20(15):2376-2378.

[22]彭南海,叶向红,高勇,等.腹部损伤控制性手术的理念、内涵及护理应对[J].医学研究生学报,2008,21(1):63-66.