宫颈癌治疗概况

王鑫丹,吕微

(广西玉林市第一人民医院妇科,广西 玉林 537000)

宫颈癌是常见的恶性肿瘤之一,严重地威胁着妇女健康。如何有效提高患者的生存率及改善其生存质量,一直都是广大妇科肿瘤医师颇为关注的问题。手术、放射治疗(简称放疗)和化学疗法(化疗)是治疗宫颈癌的三种主要手段。近年来,随着腹腔镜微创技术、三维适形放射技术、新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NACT)及同步放化疗等技术或方法应用于宫颈癌治疗,使宫颈癌的临床疗效得到极大提高,笔者就近年来宫颈癌治疗的文献报道作一概述。

1 手术治疗

手术是早期宫颈癌的首选治疗方法,也是某些中晚期宫颈癌患者的重要综合治疗方式。近年来,保留功能的手术治疗及腹腔镜微创技术是宫颈癌手术中的重要特点,其直接关系到患者术后生存质量。

1.1 保留功能的手术治疗 宫颈癌发病人群近年来呈现年轻化趋势,且晚婚晚育妇女日益增加,越来越多的患者希望在手术治疗的同时保留生育功能、卵巢功能、性功能及盆底功能。目前,保留功能的手术治疗方式主要有宫颈锥切术和根治性宫颈切除术(radical trachelectomy,RT)。(1)保留生育功能:宫颈锥切术是宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌的常用手术方式,主要适用于尚未生育的年轻原位癌患者。Schorge JO等[1,2]研究认为,对于Ⅰa1期宫颈癌,不管其病理类型是鳞癌还是腺癌,若未见宫旁播散或淋巴结受累,宫颈锥切术都是有效方法,其对受孕能力的影响有宫颈狭窄及输卵管性不孕等,并且增加早产、胎膜早破或低出生体重儿的风险。RT是治疗早期宫颈癌的主要方法。一般认为,其适应证主要如下[3]:①年龄＜40岁而且期望保留生育功能者;②肿瘤直径≤2cm者;③淋巴结未发生转移者;④宫颈管无侵润患者;⑤宫颈长度＞2cm者;⑥无不孕症临床依据者。有研究表明,RT可影响受孕能力,易增加术后流产及早产的风险[4]。(2)保留卵巢功能:由于早期宫颈鳞癌的卵巢转移率较低,因而那些接受盆腔放疗的年轻宫颈癌患者可实施卵巢移位术以保持卵巢功能。卵巢移位术主要适用于年龄≤45岁、行广泛性子宫切除术且术后接受盆腔放疗的患者[5]。Liang Z等[6]对43例接受卵巢移位术的宫颈癌患者进行为期6个月的术后随访发现,患者术后均有排卵,其性激素水平与正常卵巢功能差异无显著性(P＞0.05),表明卵巢移位术能保留患者的卵巢功能。(3)保留性功能:由于广泛性子宫颈切除术使部分阴道上段被切除,引起阴道缩短而影响性生活。因此,阴道延长术就成为可供选择的手术方式。有研究表明[7],阴道延长术可使阴道延长达11cm,患者术后的性生活满意。(4)保留神经功能:保留盆腔自主神经的手术治疗(nervesparing radical hysterectomy,NSRH)是指在根治性切除中保留盆腔自主神经,其主要适应证如下[8]:①肿瘤直径＞2cm的Ⅰb1期患者;②NACT后的Ⅰb2～Ⅱa期患者。术后盆腔器官的功能是评价该手术疗效的重要标准,且目前多以术后膀胱功能的恢复状况来评估[9]。Raspagliesi F等[10]将110例宫颈癌患者随机分成3组,分别给予PiverⅡ型手术、NSRH及PiverⅢ型手术,术后随访3个月后发现,接受NSRH患者的术后早期膀胱功能恢复状况与接受PiverⅡ型手术患者相当(P＞0.05),但其明显优于接受PiverⅢ型手术患者(P＜0.05),提示NSRH手术更有利于术后膀胱功能的恢复。

1.2 腹腔镜在宫颈癌手术治疗中的应用 腹腔镜手术具有创伤小、出血少及术后恢复快等诸多优点,近年来逐渐成为宫颈癌治疗的新手段。腹腔镜根治性子宫切除(laparoscopic radical hysterectomy,LRH)是宫颈癌治疗的常用手段,该技术联合盆腔淋巴结清扫术(pelvic lymphadenectomy)治疗早期宫颈癌的疗效已被大量的研究证实[11,12]。Zakashansky K等[13]的研究结果显示,接受LRH及盆腔淋巴结清扫术患者的出血量、住院时间及并发症均明显少于接受剖腹根治性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术患者(P＜0.05)。一项对295例接受LRH及盆腔淋巴清扫术的宫颈癌患者术后76个月的随访结果表明,Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期及Ⅱb期患者的无瘤生存率分别达到95.2%、84.5%、79.4%及66.7%,提示LRH结合盆腔淋巴结清扫术治疗Ⅰa～Ⅱb期宫颈癌行之有效,可提高患者术后生存率[14]。

2 放射治疗

放疗是宫颈癌的治疗手段之一,既可用于单独治疗,又可作为综合治疗手段。一般而言,放疗适用于临床各期别的宫颈癌,尤其是对于Ⅱb期以上的宫颈癌或合并内科疾病而无法手术的Ⅱa期以下宫颈癌患者,是较为有效的治法[15]。宫颈癌的放疗包括腔内照射和体外照射。

2.1 腔内照射 腔内照射是将放射源置于宫腔或阴道内进行治疗。过去的腔内后装治疗多数采用低剂量率射线,近年来,随着新的放射源的应用,高剂量率射线的腔内治疗发挥重要作用,具有治疗时间短及肿瘤消退快等特点[16]。目前常用的放射源有60钴、137铯、192铱、252锎等。研究表明[17],采用137铯及252锎后装放射治疗Ⅱb期宫颈癌,患者的5年生存率分别为56.3%及75.2%(P＜0.05),而Ⅲb期患者的5年生存率分别为66.1%及43.3%(P＜0.05),说明252锎的放射治疗效果更为优越。

2.2 体外照射 体外照射是指射线经过一定空间达到受照射肿瘤组织,目前的体外照射多数采用加速器或60钴体外照射机来进行,其常规照射一般按以下原则进行[16]:A点以外的宫旁浸润区及盆腔淋巴结等采用常规盆腔野,髂总中上部淋巴结及主动脉淋巴结照射时则采用延伸野。近年来,随着计算机技术的发展和应用,三维适形放射治疗(three-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)及调强适形放射治疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)等新技术被运用于宫颈癌的治疗。3D-CRT是借助CT或M RI模拟定位治疗区域的一项新技术,其通过计算机系统优化射野参数,使照射线束的三维空间形态与治疗靶区的形状高度适形,从而提高靶区受照量,减少对周围正常组织的照射量[18]。IM RT通过计算机对射野内的肿瘤位置、形态及射野数目等参数的计算分析,使每个射野的射束强度得到优化分布,从而灵活调节肿瘤靶区与邻近敏感器官的照射剂量,降低膀胱、直肠及小肠等组织的受照量[19]。鉴于3D-CRT和IMRT用于宫颈癌治疗时间相对较短,其安全性及有效性仍需大量临床试验来证实。

3 化疗

3.1 NACT 一直以来,人们普遍认为宫颈癌属于化疗不敏感肿瘤,治疗上以手术和放疗为主,化疗仅作为姑息治疗方案用于癌症晚期或术后复发患者。然而,自从Sardi JE等[20]提出NACT理念以来,化疗在宫颈癌治疗中的价值逐渐受到高度重视。

3.1.1 术前NACT 术前NACT是指在手术前先给予2～3个疗程的化疗,目的是为了降低手术分期,提高手术切除率及降低术后复发率[20,21]。一般认为,术前NACT的适应证为Ⅰb2期以上肿瘤或局部进展型宫颈癌患者,这些患者多数伴有局部淋巴结或远处转移,单纯的手术治疗效果并不理想。Chen H等[22]将142例局部晚期宫颈癌患者(Ⅰb2～Ⅱb期,肿块≥4cm)随机分为NACT加手术组和单纯手术组,结果显示,NACT加手术组的术后盆腔淋巴结转移率、宫旁浸润率及术后复发率较单纯手术组均显著降低(P＜0.05),生存率较单纯手术组显著升高(P＜0.05),提示术前NACT可达到缩小肿瘤、改善预后及提高生存率的目的。

3.1.2 放疗前NACT 放疗前实施NACT可增加放疗的敏感性,提高疗效。Tabata等[23]对 61例宫颈浸润癌(Ⅲb～Ⅳa期)患者在实施放疗之前给予 BOMP化疗方案(BLM+VCR+MMC+DDP),结果显示,患者的化疗有效率达72%,表明NACT可提高治疗效果。然而,对于NACT加放疗方案是否有助于提高患者的生存率,目前尚无统一观点,目前多数的研究表明这一方案不能明显提高患者生存率[22,24],其确切原因目前尚不清楚,可能与患者对放疗前NACT的敏感程度、NACT方案以及化疗间隔时间等因素有关。因此,仍有待于大规模的临床试验进行证实。

3.2 同步放化疗 同步放化疗是指在实施不间断放疗的同时给予化疗,其目的是为了快速缩小肿块、提高放疗敏感性及缩短治疗时间从而提高疗效。一般认为,同步放化疗主要适用于局部进展型宫颈癌、广泛淋巴及全身转移性宫颈癌以及复发转移性宫颈癌。Eifel PJ等[25]将403例宫颈癌患者(Ⅱb～Ⅳa期或Ⅰb～Ⅱa期且肿瘤直径≥5cm,或病理证实淋巴结浸润)随机分为单纯放疗组和同步放化疗组(放疗加5-FU加DDP),结果显示,同步放化疗组的8年总生存率及无瘤生存率均明显高于单纯放疗组(P＜0.05),但两组的晚期并发症相似。黄东宁等[26]研究认为,早期高危宫颈癌术后实施同步放化疗能够提高患者的总生存率以及3年无复发生存率;而以顺铂为主的同步放化疗则可明显提高Ⅲ期以上且病理分级G3的鳞癌患者的5年生存率[27]。而尽管如此,同步放化疗的最佳方案目前尚未定论,临床医师在确定化疗方案时,应选用具有增敏效应的化疗药物,并采取相应措施降低或减少同步放化疗引起的并发症及毒副反应。

4 问题与展望

迄今为止,宫颈癌的治疗仍以手术、放疗及化疗为主要手段。尽管近年来随着腹腔镜技术、三维适形放射技术及NACT等技术方法的应用,宫颈癌的临床疗效得到很大的提高,但手术治疗中的并发症、三维适形放疗等技术的远期疗效以及同步放化疗的毒副反应等问题,仍有待于大规模的临床试验加以解决。个体化治疗和综合治疗是宫颈癌治疗的发展趋势,随着新技术和方法的应用,尤其是HPV疫苗及基因治疗的研究和应用,必将大大提高人类对宫颈癌的防治水平。

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