术中压疮相关因素及护理的研究进展

周小青

(右江民族医学院附属医院手术室,广西 百色 533000 E-mail:xiaoqingym@163.com)

压疮又称为压力性溃疡,是患者长时间卧床使机体局部软组织受压引起血液循环障碍、缺氧及组织营养缺乏,导致的皮肤组织破损、溃烂或变性坏死。外科手术患者为了满足术中需要,往往被放置成各种体位以配合手术的顺利进行,此时压力、摩擦力及潮湿等因素使手术患者成为急性压疮的高危群体,加上外科手术患者的被动性极大限制了手术护理的干预,更增加了术中压疮的发生率。压疮已成为临床护理工作的非常棘手的问题,并严重威胁手术患者的生命安全。现就术中压疮的危险因素及护理干预措施综述如下,旨在提高压疮护理水平。

1 术中压疮形成的相关因素

1.1 力学因素 垂直压力、剪切力和摩擦力构成压疮的基本病因,而且往往是由其中的2或3种力的共同作用的结果。垂直压力是平面力学因素中最主要的致病因素,来源于机体自重及附加于机体的力,垂直压力可造成局部缺血及周边血管扩张反应,任何部位在受到足够压力并有足够长的时间,均有可能发生溃疡。毛细血管在受外部压强超过4kPa就可影响局部组织的微循环,而组织在9.3kPa压力下持续受压＞2h就能造成不可逆组织细胞损害[1]。术中体位不当、护垫过硬、约束带过紧等均可加大局部组织受压,使压疮发生率增加。剪切力作用于深层而引起组织相对位移,其危害性比垂直压力更大,骨科手术的牵引、捶打或术中卧位角度的改变等均可加大剪切力,实验发现剪切力持续超过30min即可造成深部组织的不可逆损害[2]。另外由于床单、约束带、体位垫等表面不平,移动患者时产生的摩擦力会擦除外层保护性角化皮肤,提高皮肤对压疮的敏感性,术中患者震动过大或体位摆放时的拖拉可使患者受压部位产生明显的摩擦力及剪切力,增加压疮的发生概率。

1.2 湿度、温度 术中血液、体液、大小便失禁及大量冲洗液造成的液体外溢和术中患者出汗引起受压部位的皮肤潮湿刺激增加,造成皮肤浸渍、松软、酸碱度改变及抵抗力下降,皮肤角质层的屏障作用减弱,皮肤表面容易受腐蚀,有利于细菌繁殖和组织发炎,使皮肤上皮组织更容易被剪切力、摩擦力所伤,引起压疮的发生。外科手术中使用消毒液或消毒液合并其他引起潮湿的因素时,皮肤损伤的危险性明显增高。体温变化也是引起压疮的重要因素,体温升高合并组织持续受压缺血造成高代谢需求,提高了压疮的易感性,应用加温床垫或加温毯均可增加组织氧耗,压疮发生危险性增高。体温过低可引起末梢血液循环减少、外周血运不良,受压局部组织血供下降容易发生皮肤压疮。

1.3 麻醉 受麻醉药的影响,病人反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应,麻醉药的组织作用使受阻部位以下血管扩张、血流下降,受压部位血液循环发生异常,以上因素可加重皮肤组织缺氧、无氧代谢产物排除障碍,极易发生压疮[3]。资料报道[4]55%手术患者在术中麻醉期间发生低氧血症,β受体拮抗剂可引起组织血流下降20%～30%,均可增高压疮的危险性。

1.4 手术时间 正常情况下皮肤血流量远大于组织代谢所需的基础营养量,只有在皮肤受压过大或持续时间过长时,才会引起血液循环障碍,而手术时间越长,受压部位处于低灌注或缺血状态的时间也越长,受压局部组织表皮体温下降越多,越容易发生损伤[5]。资料报道手术时间大于2.5h是压疮发生的危险指数,手术时间4h以上时,每延长30min压疮发生增加33%。

1.5 自身因素 包括年龄、体型、伴发病、情绪及营养等因素。资料统计显示压疮发生率与年龄呈正相关,40岁以上患者患者压疮发生率较40岁以下高出6～7倍[6]。与中青年人相比,老年人身体机能退化、反应迟缓、营养状况差、免疫力下降、自主活动能力降低等因素导致局部组织在持续受压后更容易引起血液循环障碍而发生压疮。压疮承受的压力主要为自身体重,体重增加压力也增加,体型肥胖会造成患者体重增加,研究发现体质量指数(BMI)≥30kg/m2的Ⅱ度和Ⅲ度肥胖与压疮发生具有相关性,相同病情下肥胖患者压力、摩擦力及剪切力均增加[7]。而病人极度体弱或消瘦可导致皮下缺乏脂肪组织保护,亦容易引起压疮。糖尿病、心血管疾病、低氧蛋白血症、恶性肿瘤及发热患者是压疮的高危人群,其中糖尿病患者发生压疮的危险性是非糖尿病者的3倍左右[8]。患者情绪紧张状态下肾上腺素、糖皮质激素生成增加,情绪激动时胶原蛋白合成受抑制,组织容易受分解,而当患者处于痛苦、悲观、情绪低落等负性心理状态下,免疫系统功能受抑制,细胞活性白介素-1β水平下降使创口愈合延迟。另外营养不良也会引起免疫力的下降及伤口的愈合延迟,增加压疮发生的危险。

2 术中预防及护理

2.1 重视术前干预,建立压疮评估体系 多数手术患者出于对病情、手术等多方面的担心而产生紧张和恐惧心理,前面提到情绪影响肾上腺素生成、蛋白质合成及组织分解等,诱发或加重现有疾病,是手术压疮形成的重要因素,而紧张和恐惧心理可使患者处于僵硬甚至震颤状态而发生皮肤破损,极易引起压疮的产生。术前、术中适当的心理干预,给予患者安慰、鼓励、加强心理支持,稳定患者紧张情绪,对压疮防护起着积极作用。术前护士对患者常规访视的同时对其身体情况进行综合评估,了解患者术中可能发生压疮的高危因素,尤其是针对手术时间较长、体质较差及老年等高危患者,进行重点评估,内容包括手术部位、体位、方式及患者心理状态、营养状况等,实施预见性防护。同时加强手术室护士专科知识学习,提高护士在术中风险预测及抗风险能力,尽可能降低术中压疮的发生率。

2.2 正确摆放手术体位 患者手术体位的摆放既要符合人体力学要求,又要考虑手术操作的需要,正确的体位应有利于术野暴露、防止血液回流受阻、避免过度牵拉组织、尽可能降低压力[9]。摆放时机尽可能选在患者麻醉前的清醒状态,争取主动配合。外科手术发生压疮的患者中 52.9%发生在足跟部,15.7%发生在骶尾部[10],因此应重点做好骶尾部和足跟部等人体承受力较大的骨突部位的摆放,合理使用体位垫。侧卧时应注意两膝间垫枕增加下肢压力,俯卧时注意耳廓位置,避免不正确体位的摆放而造成压疮。术中移动患者时避免推、拉、拖,用力一致、协调,防止摩擦力、剪切力的产生,同时尽量保持床单、体位约束带、垫枕的柔软、干燥和平整,消除压疮产生的不利因素。

2.3 改进手术床垫,合理摆放体位护理器具 加厚手术床垫有利于分散重力,减轻接触面垂直压力,手术床加垫1层6cm厚、大小与手术床一致的减压海绵垫,有助于预防术中床中后部的圆洞边缘对身高较高患者侧卧时髂脊的损伤[11]。传统海绵垫通透性差、长时间适应易形成凹陷,容易引起病人局部组织淤血和皮肤湿润,增加压疮发生率,应用新型体位垫如YQP型压疮垫可减轻5.07～6.00kPa的垂直压力,保持手术床的透气干燥。3L静脉营养袋改制的体位垫充水后可提高患者舒适感,减轻局部组织压力[12],且价格低廉。另外4cm厚的温度活性黏弹样泡沫垫有利于分散身体各部位压力,明显减少压疮的发生[13]。注重体位护理器具的摆放位置,各支撑物和衬垫物的着力点、支撑点、固定点应考虑患者和手术的需要,保证手术顺利进行的同时避免患者神经系统、呼吸功能受损害,着力点尽可能将压力降至最低,而体位约束带也需加垫,注意松紧度,防止局部皮肤组织的损伤,降低压疮的发生率。

2.4 局部受压皮肤的保护和护理 赛夫润、凡士林、安普贴或透明敷贴[14～16]等的显著作用已被临床实践所证实,将其预先涂于或贴于骨突处、关节处、受压皮肤处,可在受压皮肤处形成一层油性、柔软的保护膜,有效减少皮肤直接受压,同时阻止外界水分或渗液与皮肤的直接接触,保持皮肤干燥,明显降低术中压疮的发生率,价格也便宜。摆放体位时操作规范,动作轻巧、柔和,避免对支撑点、着力点的压迫,防止受压部位皮肤的损伤,护士应在体位安放好后对患者皮肤完整性再次评估。研究发现手术超过1h、在不影响手术的情况下,对受压部位进行按摩可减少局部受压、增加手术患者舒适感及促进血液循环。但也有观点不支持按摩受压部位,认为按摩会升高皮肤温度,增加组织细胞代谢及耗氧量,使细胞缺血或缺血情况恶化。

2.5 加强术中皮肤状况的观察 巡回护士应加强术中患者皮肤颜色、肤温等的观察,及时了解患者的局部皮肤受压情况,在不影响手术的前提下每2h放松约束带以改善局部血液循环。对局部受压部位出现早期压疮反应时可根据具体情况进行适当干预,如0.25%奴夫卡因局部注射、75%乙醇纱布局部湿敷等措施可预防压疮进一步恶化。

2.6 患者术中体温的护理 患者低温可引起躯体的血液循环不良、抵抗力下降,应采取措施避免受压部位表皮温度下降增加,减少术中压疮发生的危险因素。手术中手术室温度应控制在25℃左右,除手术部位外的躯体使用棉被、毛毯等保温物遮盖以保持患者的体温,术中冲洗腹腔应使用温热生理盐水或蒸馏水,术中需输血时应先自然复位或放入37℃水中复温后再输入,大量输入液体也需将术野复温至室温后再输,以防止患者体温的下降而继发压疮。

3 小结

综上所述,术中压疮是由多方面原因引起的,而术中压疮的发生率是评估手术室护理质量的重要指标,只有从多角度、多层次全面认识压疮,才能有效制定相应措施以避免或减少术中压疮的发生。术前对患者尤其是高危人群进行全面详细地评估,运用护理理论针对患者情况制定相应预防计划,如患者体位的摆放、术中体位护理物品的合理选用、受压部位的保护及术中体温的控制等,尽可能控制压疮的危险因素。护士应加强术中患者的观察,及时发现压疮的早期症状,改善相关危险因素,积极采取适当的护理综合措施进行干预,避免压疮加重和恶化。而护士对压疮预防的积极态度以及对压疮知识的充分了解,也是降低术中压疮发生率的重要因素。

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