运用案例教学法提高神经内科硕士研究生的临床思维能力

徐 忠，艾清龙

(昆明医学院第一附属医院神经内科，云南昆明 650032)

运用案例教学法提高神经内科硕士研究生的临床思维能力

徐 忠，艾清龙

(昆明医学院第一附属医院神经内科，云南昆明 650032)

神经内科硕士研究生有一定专科理论知识，但缺乏临床工作实践经验，我院神经病学教研室将案例教学法运用到临床带教中，使得硕士研究生临床工作能力迅速得到提高，培养了初步的专科临床思维，案例教学法是培养实用型人才的有效教学方法。

案例教学法;临床神经病学;硕士研究生

内科医师的培养除了理论知识积累、临床技能训练，还有一项重要的工作就是临床思维训练。正确的临床思维是一名优秀医师必须具备的素质，它是在医疗过程中不断地理论和实践相结合中逐渐形成。神经病学专业逻辑性强，对专科医师养成本专业临床思维能力的要求相对较高。在培养神经病学硕士研究生过程中，深感临床思维能力训练的重要，而要使他们在短时间养成这种思维方式不是件容易做到的事，为此对案例教学法做了一些尝试，体会如下:

1 案例教学法的起源和简介

案例教学法是根据教学目的和培养目标的要求，教师在教学过程中以案例为基本素材，把学生带入具体的问题情境中进行分析问题和解决问题，培养学生运用理论知识并形成技能、技巧的一种方法[1]。1870年哈佛大学法学院院长克里斯托弗·朗得尔首先将具体的判断材料引入课堂教学中，让学生只是阅读原始材料-案例，并得出自己的结论。在教学中，教师就案例提出各种问题，学生在准备时就要对自己和教师的问题给出解释和分析。刚开始，这种教学法不被接受，致使法学院的学生数逐年下降，由于校方和郎得尔的坚持，五十年后该教学法才受到欢迎，并开始广泛运用于法律教学，哈佛商学院也在同一时期采用了该教学法。1923年以后哈佛内部包括医学院在内大多数课程都采用案例教学。目前，案例教学已成为世界上流行的一种教学方法。

神经病学教学运用案例教学法始于1969年，美国神经病学教授Barrows在加拿大Memaster大学医学院将这一教学方法运用于神经病学本科教学中，并在以后的教学活动中逐渐流行起来[2]。随着改革开放的深入，这一教学理念逐渐被国内医学院校引进，通过不同程度的尝试也逐渐被承认并推广。

2 运用案例教学法于神经病学教学的指导思想

将案例教学法运用到神经病学教学中的目的是让接受临床训练的硕士研究生学会像神经病学专科医师那样思考。研究生在案例设置的真实情景中就疾病做出诊断、提出治疗方案、估计疾病的转归和预后。通过这个过程的不断积累专科理论知识及相关基础知识，形成一套临床神经病学思维方式，同时养成发现问题解决问题的习惯[3]，为科研工作做好铺垫。

案例教学法改变传统的以教为主的教学方法，以学为中心，且以发展和培养学生的能力为主要任务。在教师的引导下，学生逐步建立起基于专业知识和专家经验约束的思考方法;且在特定的案例中，基础知识被特别的线索所激活，当前的新知识又和特别的情景相链接，让学生的学习和保持能力得到显著提高。

3 案例教学法的具体运用

3.1 教学查房前准备

教师参考全日制本科教学大纲和教学进度选择典型案例，按大纲要求掌握、熟悉、了解的内容，精读教材阅读参考文献书籍，制定详细又切实可行的教案，针对性地设问，以备学生提不出问题。教学查房前要求硕士生做到预习，对学习的内容有所了解，最好有自己的问题。

3.2 实施过程

仍以帕金森病为例。本科教学大纲要求掌握临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗，熟悉病因、发病机制，了解流行病学及预后的内容。教师在编写教案时参照上述要求逐一设计内容，问题也应直指核心内容。如:①问诊。考虑到上述要求，在学生自行问诊后带教老师应检查，学生是否有意识地询问患者是否有运动功能障碍，是怎样的障碍，表现在那些方面等问题以及患者是怎样的回答，通过问诊可以概括出患者的临床表现特点，运用所学过的理论知识试着解释为什么出现这种现象，引导学生思考帕金森病的发病机理，病变部位和临床表现的关系，为进一步寻找治疗方案、评价不同治疗方法的优劣埋下伏笔。②体格检查。检查患者的体征时除发现特征性的震颤、强直、姿势步态异常、面具脸、动作迟缓外，还要思考和有类似症状体征的其他病的表现有何不同，是什么样的不同，怎样鉴别?为何出现这些体征，出现有什么意义等等，该患者除了运动障碍还有什么样的异常?学生通过体检自己发现、验证所读到的理论知识，故而印象十分深刻。③讨论。在这个环节，学生可以反馈该案例中还存在的疑问，他们到那种程度;不理解的内容是什么;还有什么样的问题需要思考;还应补充哪一方面的理论知识;现在新的观点是什么等等。诸如此类的问题由学生提出并自行找出答案。老师在学生偏离教学计划时及时提问加以引导，以免讨论过于发散，老师在其中充当旁听、引导者和评论员的角色，在结束前教师可针对本节课的重点、难点加以概括，以进一步加深学生对该病的印象。

3.3 教学查房后总结

学生应在教学查房后写出对查房内容和接诊病人的感受和收获，这有利于学生巩固学到的知识，并且通过书写看病的过程梳理思路，通过案例数量的积累逐步形成神经病学独特的临床思维方式。

另一方面，在教学查房结束后，带教教师应对本次带教过程作出自己的总结，分析存在的问题和今后改进的方法，成功的经验如何加以发扬，真正从教与学中汲取经验教训，做到教学相长。

4 总结

案例教学法的推动者之一哈佛大学医学院院长陶斯滕森认为[4]“医学是一种解决问题的学问，每一次医疗经历的意义对个人、社会以及生物学来说都是独一无二的，不可复制的。对医学院的学生来说，他们需要在接受医学教育的开始就面对复杂的具体问题”。他还指出“医学院的主要目标应该是鼓励学生对自己的学习承担责任”。故而案例教学法实际上是以问题为基础的教学方法，案例的使用在于促使学生们理解医学的基本理论和概念。传统教学法教授神经病学效果不好就在于:首先神经病学内容多样，涉及全身各个系统，每个系统都与神经系统有着密切的联系，神经系统既支配各系统也被各系统所支配。学习神经系统解剖、生理、病理，也要兼顾各系统的解剖生理病理改变，故而内容繁多。其次，神经病学的内容复杂，不同部位损伤表现各异，不同组合组成不同临床综合征，神经传导径路抽象难于记忆，不少生疏名词抽象难于理解，这些都是教学中让教师难教、学生难懂、难记的地方。学生普遍有畏难情绪，形成学习上的恶性循环。第三，神经病学具有较强的逻辑性，诊断思路也表现出较强的专科色彩，即先有定向诊断，再有定性定位诊断。这就要求专科医师首先要具备内科学知识，在这个基础上运用神经病学专科知识理论来对疾病作出诊断推理，用辅助检查以验证诊断，并制定相应治疗方案。这一系列的过程要求医生具备严密的逻辑推理思维方式，需要不断练习才能养成这样的思维习惯。

案例教学法具有以下优点可以解决上述难题:案例教学法聚焦主题，通过一个具体的案例展示一种疾病的特征。同时学生在认识这些特征时要联系多门知识，如人体解剖学、病理学、病理生理学、生物化学、药理学、遗传学等，在学习新知识的同时复习旧知识从而提高学习效率。案例教学法的开展形式是提出问题和解释、分析问题并得出结论。学生在学习不同病种的不同案例时，不断重复上述过程，自然而然地形成了思维的逻辑性，而这恰好就是一个神经病学专科医师所必须的素质。硕士研究生大多没有临床工作经验，所学的理论知识和实际工作脱节，只有通过具体的医疗过程，才能把理论知识和临床实际联系起来。案例教学法使学生置身于医患医疗情景中，学习医疗过程和学习理论知识密切联系起来，深刻难忘。

通过使用该教学法实施临床教学，体会到案例教学法是培养实用型人才的高效、便捷的教学方法，值得在临床神经病学教学中广泛推广，而且在今后的带教中还应认真总结思考使用案例教学法的经验教训，不断提高教学水平。

[1]马素慧，窦 娜，陈长香，等.临床运动疗法学病例导入式教学法效果分析[J].中国康复医学杂志，2010(5):454-456.

[2]于新蕊，秦 葵.PBL教学法在《药理学》教学中的应用[J].白求恩军医学院学报，2008，6(6):366-367.

[3]张栋梁，房 宇，李梦华.PBL复合CBS方法以及互联网在口腔正畸进修生教育中的应用[J].口腔医学研究，2010，26(3):432-433.

[4]戴 维，加 文，王公龙.创造案例教学:为了适应现实世界的专业教育[J].党政论坛，2009(7):59-61.

Improving the Capacity of Clinical Thinking of Nephrology Graduates with Case-based Teaching

XU Zhong，AI Qing-long
(Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650032，China)

In order to improve the capacity of clinical thinking，our teaching and research section has applied case-based teaching method in clinical neurology teaching course for graduates who lack practical experience but have some neurological theoretical knowledge.We find it is an effective method to train practical medical personnel.In this article we discuss the advantages of case-based teaching and ways to implement case-based teaching in practice.

case-based teaching method;clinical neurology;graduate student

G643.0

A

1006-2769(2011)03-0524-03

2011-01-19

徐 忠，女，主治医师，医学硕士，研究方向为临床神经病学。