浅谈中美临床医学之差异

黄 文

(广西医科大学第一临床医学院神经内科，广西南宁 530021)

浅谈中美临床医学之差异

黄 文

(广西医科大学第一临床医学院神经内科，广西南宁 530021)

针对中美医疗管理和医学培训上的差异，就两国的医疗机构、科室行政设立、医疗系统资源、合理用药、门诊就医、住院医培训以及实验研究培训等进行比较，旨在取长补短，与国际接轨，创造更好的医疗环境。

中美临床医学;医疗管理;医学培训

笔者有幸在美国一中部大学附属医院进行博士后研究6年，其中跟随临床医生见习数月，参加临床住院医学各种培训讲座1年多。深感中美在临床科室管理和住院医培养方面的差异，浅谈如下。

1 医疗机构

在美国，医生与医院，医院与药房是分开的。医院实际上只是个提供各种医疗设备和护理人员的场所。病人看病，要通过保险公司分别付医生和医院的账单，药费又是另付。而在中国，医院、医生和药房三位是一体的，医生是医院的职工，药房与医院不分家。从这个角度来说，这样的结构既影响到医疗资源有效利用，又增加管理的难度[1]。

现在美国存在的问题是有接近三分之一的人没有医疗保险，不是他们没有购买医疗保险的能力，而是他们不愿意购买。因为即使没有医疗保险，就医是不会被拒绝，因为在美国是先看病，收到账单后才交钱。产生的医疗费可由多种途径承担，如除了医疗保险外，政府会出资承担社会弱势群体(老年人、残障人和贫困者)的医疗费用。

在中国，医疗保险覆盖的人群不到总人口的40%。主要的医疗保险方式有三种:公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度。如果没有医疗保险或足够的资金，是不能到医院就医，因为在中国要先交押金，才能看病。

目前中国医务人员的工资水平并不与其自身价值相符合，医务人员为了提高其收人，而不合理的使用医疗资源，从而造成医疗费用不合理上涨。众所周知，医生在美国有较高的社会地位和经济地位。年薪依不同科室而异，一般为十几万到几十万美元，甚至百万美元。在美国，“红包”，“回扣”等明显减少，原因之一与他们自小开始的严格的伦理道德教育密切相关。这种教育促使他们发自内心地去为病人服务。另外，美国还有一套严格的监督制度。每次就医后会收到关于医疗服务质量的匿名调查。假如被病人投诉，不仅医生被谈话，还可能和续聘及年薪挂钩。所以一般医生不会拿自己的美好前途开玩笑，对病人非常耐心，态度非常热情。看完病人后，经常亲自送病人到前台。还谦虚的问，“你还有什么问题要问我吗?”，“假如回去有什么病情变化，随时打电话联系我”。国内也有病人满意度调查，但指标设计具有明显的医源性特点，病人最大利益并未被体现，而且调查结束后相应的举措跟不上，与聘任没关，所以整体成效并不大。

2 科室行政设立

主任是科室仅有的一个行政职务，没有副主任，但有一个管理住院医的主任和一些行政助手。

在美国，住院医师期满后(3-5年)，再申请专科培训(fellow)才能进一步做专科医生，等全部训练过程结束后，通过执业资格考试后(通常仅有70%的医生可通过的一个考试)才可成为正式的医生，即主治医生(attending physician)。如为直属医学院的教学医院，有助教、副教授及教授之别，没有主任或副主任医师的职称。在中国，住院医师期满后(通常为5年)，若通过中级职称考试即可成为主治医师，主治医师之后通过高级职称考试经过评审合格成为副主任医师、主任医师。如果是医学院的直属医院，按照初级、中级、高级职称的不同相应也有助教、讲师、副教授、教授的职务之分，医疗职称和教学职称可以同时兼有，两条晋级方式是分开进行，依据不同的指标评审[2]。

3 医疗系统资源的有效整合

美国医院的医疗活动、财物管理、信息交流、人员培训管理和对外宣传等都通过网络完成，所有相关人员只要上网就可以看到信息，做好自己份内的事。假如信息系统崩溃了，整个医院将处于几乎瘫痪的状态，但这些系统都有强大的备份，即使瘫痪了数据也能恢复。在这个强大网络系统的支撑下，从医生预约，检查，诊断，治疗，各项检查的报告等实行无纸化。辅助科室的技术人员将检查结果输出后，医生只要上网，输入专有用户名和密码就可以浏览病人的检查结果和其他资料，同时下诊断和医嘱。

住院病房相对固定，但部分床位不固定，如重症病人，根据合并症情况分布在各ICU。医生查房跟着病人走。除了本科病人及其他科要求的会诊，每天查房，基本跑完整个住院大楼。但不管走到那个病区，都可通过电脑查看所有资料和开医嘱。

神经科床位远远少于国内同级医院，笔者所在大学附属医院有2个病区(Stroke，General Neurology)，总共20几张床位(根据住院病人算，因为床位不固定)，但床位周转很快，急性中风病人住院3-7天，然后出院或继续门诊理疗。1个月后定期门诊随访，出院时就预约好复诊的时间。病例书写相对简单，表格化，电脑也录用部分重要资料。主治医生(副教授以上)每天查看病人和病例，口述医嘱。住院医生负责把医嘱输入电脑，而主治医生即在旁写病程记录。主治医生多数在12点前把这些工作完成，下午住院医要忙着收新病人，夜班的住院医也要回去休息。下午主治医生不一定在病房出现，美国的医生不像我们国内的医生一样采取坐班制，他们是随时待命，因为他们所管辖的病人很可能不在同一个医院，也不在同一个病房，除了医院里的住院病人，他们还有私人诊所的病人需要处理。但假如有住院医师处理不了的，呼叫上级，他们就会在电话里指导或亲临现场指导。一般每个主治医生负责1-2周，但主治医生有事就找人接替，所以有时病人每天会有不同的主治医生，这也是主治医生每天都把自己份内工作全部完成的原因之一。

4 合理用药

美国的医院药学服务过程已经进入到为医生或病人提供信息，药师参与选择治疗药物的崭新模式。药师参与的用药活动十分广泛，如查房、会诊、评价药物治疗效益与风险，从而整体提高医院合理用药水平。我参观见习的神经内科中风病房查房，每天早上查房队伍为:一个主治医生(与我们的主治不同，实际上至少是助理教授以上)，1-2个住院医，1个intern(第一年住院医，本科室或其他内科或理疗科的)，2个4年级医学生，还有1个药剂师。药剂师负责解决查房中遇到药物选择，用量以及副作用等问题，但最终使用权还是医生掌握。药剂师也不是每个病房查房都参加，在另一个神经内科普通病房，我没有遇到药剂师参加。

我国医院的药学服务模式仍沿用“医生处方，药师配方”的模式，客观上容易造成药物不合理使用的现象发生。

5 门诊就医

在美国，除急重症的病人外都要预约，等待时间长短取决于你要预约的医生有没有空位置。假如你不指定要某个医生，等待的时间会短得多，比如几天。如果是急重症直接去急诊室，但在急诊室也要等，因为急诊医生处理一个病人过程较长，另外有些病人要等专科医生来处理，所以不少抱怨和投诉。小孩就医需要等待的时间相对短，一般不挑医生的话，预约当天就可以看医生。

美国医生看一个病人花时间较长，以笔者跟随的医生为例，他是记忆力障碍/痴呆方面的专家，每天从早8点到下午4点，预约10人左右。早上看复诊，每半小时一个病人。下午看新病人，每小时一个病人。但经常有预约了不来的，或来迟了和后面的冲突，有时很忙，有时又没病人。每个病人都要神经心理测试，以便下次复诊比较。不管病人贫富贵贱，医生很敬业很有耐心，态度都很热情。

问病史和体检后，简单记录病例。看完病人，医生直接在电脑开检查和药，病人按预约时间直接到相关部门去检查，处方可由打印机打出或直接在处方本上写，病人凭处方去医院药房或外面超市的药房取药。送走病人后，医生要通过电话录音(dictation)口述病史，诊断和检查等。电脑自动转换成文字存档，所以医生这个职业要求口语较高。录音完后也可在电脑修改。这样病人资料就比较完整地保存在电脑上了，下个医生看病人前，都先把这些材料打印出来，浏览这些资料后，才开始看病。

门诊医生比例相对高，每天5-8个主治医生、2-3个住院医生和2-3个实习医生在门诊，只有2个主治医生在病房的2个病区。一个主治医生假如不轮到病房，大部分时间在门诊，还有少部分时间在相关辅助科室，如神经心理检测室，脑电图，肌电图等。

6 住院医培训

中美住院医起点不同。美国医学生先在一般大学/学院学习4年基础课程，获得文学士或理学士学位后再申请进入医学院学习4年医学课程，毕业时获得医学博士学位。我国医学本科教育直接从高中毕业生招生，一般是4年的医学教育加1年的临床实习，通过执业医师考试，即可成为住院医师。在美国，由于医学生招生规模有限，就业也比较容易，毕业后的待遇相对较高，因此，申请就读医学院的竞争一直很激烈，入选的学生多是各方面都出类拔萃。随着人们对医生职业日趋重视，近年来我国医学院校吸引了很多优秀高中毕业生，生源很充分。

中美住院医培养环境不同。我国病例丰富，住院医培养环境相对优越，但培训制度和学习气氛相对薄弱。美国住院医培养注重上下级医师知识的教授和传播，笔者参与见习的神经内科每周住院医师讲座安排如下:周一中午12点是本科教授的基础神经科学讲座;周二早上8点聘请外院知名教授讲座，内容涉及临床或基础研究，中午12点神经科执业考试复习讲座;周三早上8点是儿科神经病学疑难病例查房，中午12点本科教授神经病学讲座;周四早上8点神经影像/神经病理疑难病例讨论。周五早上8点中风/神经肌肉/癫痫/神经眼科疾病专题讲座，12点主任疑难病例大查房。这些讲座都是在上班前或中午吃饭时间进行。住院医生轮流负责登记参加的人员，要求住院医每年必须参加一定数量的讲座，积一定的学分(参加者每次可获得credit score)。这与我们的继续教育学分差不多，但执行起来更严格，住院医也挺自觉。在这些系列讲座中，神经病理讲座很受欢迎。一般先是住院医报告病史和诊治过程，提出诊断和鉴别诊断，然后神经病理医生报告疑难病例的活检或尸检的病理结果(不少病例因此而得到确诊)，然后介绍这个病例的临床和病理的相关知识。有时由于医院的条件限制，部分标本送美国国家疾病控制中心检测。在美国，神经病理活检率相对国内要高得多，如在CT或 MRI引导下立体定向脑组织活检，颞浅动脉活检等很常见。可能也与美国活检技术相对高有关。

美国住院医师培训结束后，部分人继续专科培训(fellow)，部分人直接去私人医院做医生。多数住院医培训医院鼓励自己的住院医毕业后继续专科培训以提高声望，但每年大约30% -50%去私人医院。

7 实验研究培训

在美国，同时拥有MD.和PhD.的不多，因为他们上医学院前已经读了4年本科，完成医学院教育后已经没有精力再去读PhD.，因为要挣钱还贷款。有少数住院医培训计划同时包括PhD.培训，培训时间相应延长。美国医学实验室的研究成员来源十分广泛，不仅有研究员、技术员、博士后、博士生、硕士生，还有来自医学院、大学甚至中学的学生。因为美国医学院重视实验室研究训练这一项工作，不少大学生在暑假到实验室做志愿工作者，这种经历对于他们决定今后是否选修医学预科课程很有帮助。另外，一些住院医师除了接受临床训练外，还承担临床相关课题，但因为时间所限，真正在实验室做基础研究的很少。在专科培训阶段，除了临床培训外，要参与实验研究或掌握相关辅助科室的技能，如神经科的fellow要学习神经电生理或神经行为或神经康复等。

[1]魏东海，Louis Rubino.医疗资源应该怎样配置[J].中国医药管理，2001，5:57 -59.

[2]纪晶晶，姜 峰，张广财.中美医师教育与培养的比较[J].西北医学教育，2009，17(2):275 -277.

[3]景 筠，贾建平.中美医学教育与继续医学教育中实验研究训练的比较[J].医学教育，2005，1:81-83.

G642.45

A

1006-2769(2011)03-0490-03

2011-02-06

黄 文，女，副教授，副主任医师，博士学位，硕士研究生导师，2005.05-2011.06在美国 Kentucky大学留学。