在学习实践《病历书写基本规范》中提高实习医师综合素质

赖琳,覃勇民,余永壮

(广西河池市第三人民医院医务科,广西 河池 547000 E-mail:qym8470@163.com)

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历是诊断治疗疾病、判断预后的重要依据;是教学、科研和学术交流的重要资料;是医院管理的可靠资料;是医疗法律上的重要文件;可以说,病历是医院医疗质量和管理水平的综合反映,是医院最重要的资料。为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,卫生部于2010年重新制定了《病历书写基本规范》,简称《新规范》,并从 2010年3月1日开始在全国实施。

我院是右江民族医学院、桂林医学院、广西医科大学成教院、柳州医专、河池卫校等多所本科及大中专院校的临床教学实习医院,每年在我院实习医师有100多人次。我们以《新规范》的颁布实施为契机,10个月来,通过学习实践,全面提高了实习医师的综合素质,现作经验总结如下。

1 组织实习医师学习及解读《新规范》

《新规范》出台后,我们认真学习,认为与《旧规范》比较,《新规范》有以下特点:

1.1 对医生要求更加严格

1.1.1 对医生的病历文书书写提出了更高要求 如,入院日期和记录日期调整为入院时间和记录时间;对病情稳定患者的病程记录频率由原来的5天一次缩短到3天一次;申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况;术前小结中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录;对“疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录”均要求应有具体讨论意见及主持人小结意见。

1.1.2 确立了打印病历的合法地位 《新规范》第4条明确提及“计算机打印的病历应当符合病历保存的要求”。

1.1.3 简化了护理文书记录

1.1.4 细化了入院记录的内容

1.1.5 强化了手术安全管理 《新规范》增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求;特别强调了手术安全核查工作的手术清点工作;同时对有创诊疗操作也明确要求给予详细记录。

1.1.6 规范了内容的表达形式 《新规范》将疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等归入病程记录范畴,更具有科学性;《新规范》第 10条将试行版中的“近亲属、关系人”修改为“授权人”,更加符合法律要求。

1.1.7 扩大了医务人员注意义务的范围 《新规范》在“特殊检查、特殊治疗和手术”知情同意书的基础上,增加了“麻醉、输血治疗”同意书;对病危(重)患者应发出“病危(重)通知书”。

1.2 体现了对患者的尊重 例如,关于病危病重通知书,告知内容在治疗、检查的风险告知上又增加了病情告知,使得告知更全面。

1.3 有些规定待细化及讨论 如第十条:为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

实习医师在校学习期间均已学习《诊断学》,其中就有病历书写的内容,但每个学校的教学特点不同,每个学生接受能力及努力程度不同,故每个实习医师实际对病历书写要求的掌握水平亦不同。我院医务科从2010年3月起组织在院实习医师认真学习并解读《新规范》,结合我院近年来病历检查中存在的问题以多媒体的形式展示并分析,加深和巩固了实习医师对病历书写要求的印象。

2 让实习医师多写病历,扎实书写病历的基本功

病历记录了患者疾病发展的全过程,真实而系统的病历是临床医师诊断疾病的钥匙,同时也是保障病人得到正确治疗的先决条件之一。相反,不可靠的病历,常会延误治疗时机,甚至会导致错误的诊断,给患者带来难以挽回的损失。我们认为一名实习医师要写好病历,关键在于多写,按规范去写,《新规范》出台后,还要注意其中新的规定。我们要求实习医师在病人住院的诊疗过程中,以及在病人出院前都要再重新审阅自己在病人入院24h内完成的病历,并补充、修改,做好存在问题的分析总结。我们要求带教老师认真审阅实习医师书写的病历,并批改指正。同时,我们不定期检查实习医师书写的病历,把存在的问题拍照下来,并组织实习医师集中学习,分析问题产生的原因,并提出整改措施。经过反复做这样的工作,实习医师书写病历的水平得到了较大的提高。

在病历书写中,一个突出的问题是没有症状(或体征)的就诊患者主诉该如何写?如,不是为单纯治疗疾病而是为预防疾病、健康保健而就诊的患者。我们参考李小平[1]的《关于主诉定义和书写要点的讨论》及刘晋才[2]的《新形势下主诉难写的问题及对策》作了讲解,让实习医师更加灵活地运用《新规范》去解决实际问题。

3 提高实习医师对常见病、多发病诊疗水平

病历书写的过程,就是对疾病进行采集、归纳、分析、总结的过程,最后得出诊断并拟定诊疗计划。我们要求每一位实习医师认真写诊断依据、鉴别诊断、在病程记录中注意分析阳性症状、体征及辅助检查,分析有鉴别意义的阴性体征。通过分析和整理病历,往往能够总结疾病的发生、发展和演变规律,筛选有效的治疗手段,从而提高诊断和治疗水平。

4 注重医患沟通,增强医疗纠纷防范意识

《新规范》扩大了医务人员注意义务的范围。在“特殊检查、特殊治疗和手术”知情同意书的基础上,增加了“麻醉、输血治疗”同意书,对病危(重)患者及时发出“病危(重)通知书”,即强调了告知在诊疗过程中的地位和重要性。近年来,我院有几起医疗纠纷是因告知不到位而引发的,我们以我院的纠纷案例及国内的案例进行讲座。进行分析、概括、归纳、陈述、辩论及评论等,使学生养成独立思考、终身学习的好习惯[3]。

我们结合《侵仅责任法》中的医疗部分,通过案例教学,缩短教学情景和实际生活的差距,让学生学会换位思考:从在学专业技术人员的角度进行思考,使其尽快进入职业角色;从患者的角度进行思考,让学生正确理解医患关系。在学习过程中,学生设身处地从案例场景出发,设想可能产生的种种障碍,寻求多种解决方案,再通过讨论对比,选择最有效的解决方案。在将来的工作中,他们遇到类似问题,就可以运用所学知识和所掌握的方法去较好地处置[4],从而提高医患沟通能力及防范纠纷意识。

5 病历检查及问卷调查结果

我们于2011年1月上旬随机抽取检查2009年及2010年实习医师书写的内、外、妇、儿科终末病历各100份,根据 2010年版《终末病历质量评分表》标准检查,结果示甲级率分别为88%及97%,单项否决数(共34条)分别为21条及 5条。在问卷调查中有95%的实习医师表示尽管目前医患关系较紧张,但仍对今后从医充满信心。

6 小结

众所周知,医学教育是一种职业教育,无论中专、高职、甚至本科医学教育,其基本目标都是培养应用型医学人才[5],即培养适应社会、适应市场需求、适应岗位、能胜任本职工作的临床医师、各类医辅人员或社会服务人员。医学生的综合素质由专业素质与非专业素质两大部分组成,而非专业素质涵盖了方方面面的内容,如政治素质、文化素质、生理素质、心理素质、人文素质及人格素质等[6]。

实习医师经过近10个月的临床实习期后就要进入临床工作中,成为试用期医师,通过执业医师资格考试并经注册后就成为一名独立开展临床工作的执业医师。实习期是从在学校的理论学习到进入临床工作的过渡时期,起到承前启后的关键作用,我们对实习医师实施结合临床实践学习《新规范》的方法,提高了实习医师的综合素质。我们相信,随着实习医师综合素质的提高,将对确保医疗安全、提高医疗质量起到重要的作用。

[1] 李小平,耿建英,侯树忠,等.关于主诉定义和书写要点的讨论[J].中国病案,2006,7(4):4-6.

[2] 刘晋才.新形势下“主诉”难写的问题及对策[J].中国病案,2007,8(10):23-24.

[3] 阮星光.让案例教学法在高校思想政治理论课教学中发挥功效[J].江苏高教,2007(1):140-141.

[4] 罗春潮,莫碧珍,陈国湘.《卫生法学》案例教学探略[J].右江民族医学院学报,2007,29(6):1021.

[5] 刘洪,石胜军.医学本科生教育定位要准确[J].中国高等医学教育,2003(4):61.

[6] 曹岩,崔立晶,李振江.强化医学教育中的素质教育,培养高质量的医学人才[C]//中华医学会第七次全国中青年医学教育学术会议论文汇编,2000:251.