PICC置管护理新进展

(广西壮族自治区民族医院,广西 南宁 530000 E-mail：623453215@qq.com)

使用经外周置入中心静脉导管(PICC)的优点是极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦,导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响、避免化疗药物外渗、保留时间长、可由护士床旁插管等,因而临床应用日趋广泛[1]。随着这项技术越来越普遍地开展,临床护理人员逐渐认识到在患者行PICC穿刺前的评估、宣教和置管后的维护对预防置管并发症、延长带管时间等各方面都具有重要意义,现将此问题的护理新进展综述如下。

1 置管前护理措施

1.1 评估 护理人员在全面掌握、了解静脉治疗器材、治疗药物、患者诊断的基础上,在患者入院24～48h内主动完成相应的护理评估程序,根据治疗的相关因素、置入的材料类型、患者等因素而选择、放置、使用合适的血管通道器材,并与患者及主管医生沟通,患者签署知情同意书,使患者能顺利完成全部静脉治疗且并发症的发生降到最低[2]。

1.2 心理护理 护理人员针对患者及家属的心理特点,利用宣传栏或影像生动介绍PICC的有关知识,讲解管道的优越性、置管方法、置管前后的注意事项。针对病情说明建立一条好的静脉通道,不仅可以减少重复静脉穿刺的痛苦,还可以避免药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激,从而保证静脉治疗全过程顺利进行;介绍置管成功的病例,请带管患者现身说法,以增强患者及家属的信心[3]。

1.3 环境准备 为预防感染,置管环境不能忽视[4]。具体做法：有条件者可安排在专用治疗室进行置管;需在病房内置管时,对病房环境进行空气消毒,减少陪人。冬季注意提高室内温度,以免着凉,也避免血管因寒冷而收缩,增加置管难度。安排在治疗室置管时应在做好一切准备后再让患者进入,否则会增加患者的恐惧时间,紧张状态下儿茶酚胺分泌增加,使血管收缩,增加穿刺难度[5]。

2 置管后护理措施

2.1 住院期间

2.1.1 护理观察要点 ①重视患者自述症状：如有无胸闷、心慌;有无穿刺侧肢体的肿胀、疼痛;有无发热不适等全身症状。②注意观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿等症状。③观察输液的流速情况。④使用PICC导管维护记录单,每班观察记录插管的位置及状况,及时发现问题并处理。

2.1.2 导管维护 孟春英[6]认为术后3天内每天更换敷料1次,以后每周更换2次,如发现敷料污染、潮湿、脱落而危及导管时,及时更换。正压封管,冲管液的最少量为导管和附加装置容量的2倍。喻燕敏[7]、张桂[8]使用可来福接头仅需生理盐水封管,且其独特通道能够提供足够流量,故适用范围较广,凝血机能障碍患者也可以使用,可7～10天更换接头1次。另外,使用可来福接头的患者在输液时无需再插针头,可避免护士被针头意外刺伤。

2.1.3 健康教育 住院期间由责任护士落实PICC维护相关健康教育,如穿刺侧肢体勿提重物,勿过度活动,输液、睡觉时避免长时间压迫置管侧肢体,以防止血液流动缓慢。置管一侧手臂避免测血压及做静脉穿刺,淋浴时用保鲜膜包裹穿刺点上下至少10cm,淋浴后检查贴膜内有无浸水[9]。患者及家属出院前学会对置管侧肢体上臂臂围、导管外露长度、穿刺针眼周围有无发红、疼痛、肿胀、渗出等情况的观察,偏远地区的患者家属要学会换药[10]。

2.2 出院期间

2.2.1 定期维护 治疗间歇期每7天按时维护PICC导管1次,包括更换贴膜、脉冲冲管、正压封管、更换接头,操作结束后填写维护记录单。如患者出现以下症状及体征应及时打电话或返院：①穿刺点红肿、化脓,穿刺点出血、渗液;②冲管有困难、不通畅;③导管断裂或破损;④导管脱出;⑤置管侧手臂出现肿胀、麻木、疼痛、烧灼等情况。

2.2.2 护士定期电话随访 出院前留取带管患者的家庭电话,定期电话回访,了解患者导管的情况,提供维护指导,发现问题及时处理。

2.3 并发症的护理

2.3.1 静脉炎 置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的机械性损伤刺激有关,后期出现的静脉炎与化学刺激、患者的特殊体质有关[11]。导管置入成功后,1周内每日外敷如意金黄膏1～2次,并热敷30min,可减少静脉炎并发症的发生[12]。胡君娥等[13]报道的方法是：抬高患肢,放松肢体,局部行50%硫酸镁湿热敷,3次/d,每次30min,间歇期可用喜疗妥涂擦或以金黄散加蜂蜜加地塞米松调成糊状外敷,效果较好。若情况严重者或肢体红肿不能消退,则需拔除PICC管。

2.3.2 肢体肿胀 齐莉等[14]研究发现插管不到位的易出现血液循环不良所致肢体肿胀,输液后更加明显。应严密观察肢体肿胀的程度,每日输液前后测量上臂周径,控制输液量,输液间歇期抬高插管侧手臂高于心脏水平,适当活动肢体,促进血液循环。乙苏北等[15]研究发现PICC置管后局部压迫小纱布垫并以绷带包扎,松紧程度以塞进两个手指为宜,压迫时间1.5h,既达到了止血的目的又可减轻上肢的肿胀。高玲[16]的研究发现在穿刺留置导管后第1天用硫酸镁100ml加地塞米松5mg湿敷,并进行握拳活动,第2天进行握拳、旋腕活动,第3天在上述基础上进行肘关节的伸屈运动可预防肢体肿胀的发生。

2.3.3 导管堵塞 谢瑞浓等[17]的研究表明：导管堵塞与老年患者血液黏稠度高、长期卧床、血液流动缓慢以及护士输血或抽血操作不当、输入液体的顺序不当、封管方法不当等都有一定的关系。因此,必须采用正确的冲管和封管方法,使管腔内始终保持正压。刘靖等[18]报道：发现导管堵塞后,首先应检查外部原因和患者体位,观察体外导管有无扭曲、打折、过度拉伸,应仔细检查,排除原因,解决堵塞问题。发现输液不畅尝试回抽失败时,不可强力推注,以免导管破裂或形成栓塞,更不可用导丝通管。导管堵塞后应在6h内处理,此时血栓形成时间短,对溶栓药物敏感[19]。可用5000 u/ml的尿激酶接三通后利用负压的作用进行溶栓,但不可强力推注,如果通管失败,应拔除导管。

2.3.4 导管相关性感染 在导管留置时间超过1周后,由于输液接口导致的导管相关感染占51%,这与不规范操作有很大的关系[20]。严格无菌技术及2天更换接头,可以降低导管相关性血源性感染的发生率[21]。置管期间注意观察穿刺局部皮肤有无渗血及疼痛、红肿、化脓等现象和体温的变化,怀疑有导管发生败血症时应从导管处及置管对侧各抽10ml静脉血进行细菌培养,确认发生导管所致败血症时应拔除导管,并进行导管细菌培养,全身应用抗生素[22]。

2.3.5 导管移位或脱出 导管置入后要妥善固定,注意记录导管在体外的刻度,加强对置管患者日常活动的指导,如怀疑导管移位时,应密切观察导管的功能,及时行X线检查,确定导管的位置,切勿重新插入外移的导管。

2.3.6 导管断裂 Chow等[23]认为导管疲劳可能是导管断裂的重要原因之一,因导管不通畅而加压冲洗亦是导管断裂的另一因素,此外,导管与连接器结合部位出现裂缝时也易造成导管断裂。因此,PICC置管后避免导管末端在关节弯曲处,注意导管与连接器结合处不要成角,禁止在置管部位肌注。如发生体内部分断裂时首先加压固定导管,用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带,明确位置,行静脉切开取出导管;体外部分断裂可进行修复,严重者应拔管。

3 小结

PICC具备中心静脉置管的优点,只需外周血管穿刺,穿刺点表浅易见、操作简单、直观、便于护士操作,减少了护士的工作量,提高了工作效率,使护士有更多的时间观察及护理患者。PICC开展以来,减少了患者因反复穿刺带来的痛苦和用药过程中患者的恐惧,显著提高了患者的生活质量。

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