腹腔镜下子宫肌瘤手术治疗的临床进展

聂桂香

(广西全州县人民医院,广西 全州 541500 E-mail:nq-273487358@126.com)

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,多发生于30～50岁[1],病因尚不明了。但大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。其手术指征为:①子宫≥妊娠子宫2.5个月大小或单个肌瘤直径≥5cm;②症状明显致继发性贫血或伴随压迫症状;③生长迅速、变软变性、疼痛或恶变;④合并不孕不育者。子宫肌瘤已往多以开腹手术治疗为主,但是随着医学的发展,腹腔镜技术逐渐提高和普及,70%～80%的妇科手术可在腹腔镜下完成[2]。妇科腹腔镜手术具有创伤小、恢复快和盆腹腔粘连少[3]等优点,同时避免了开腹手术对患者身体和精神造成的不良影响,是现代妇科技术的革新[4]。临床上根据患者的年龄、生育要求、肌瘤部位、肌瘤大小和数量等具体情况综合考虑,选择最适宜的手术方式,主要有以下5种手术方式。

1 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术

1.1 手术指征 ①符合手术治疗指征;②有保留生育功能要求;③年龄≤35岁。

1.2 手术方法 根据肌瘤的位置可采用不同的方法剔除。

1.2.1 浆膜下肌瘤剔除 若蒂细,可采用电凝瘤蒂、超声刀切断瘤蒂、套扎线圈、钛夹钳钳夹瘤蒂并切断;若蒂粗,可切开包膜,剥离瘤体,钛夹钳钳夹瘤蒂并切断;若蒂粗,可切开包膜,剥离瘤体,缝合根部。

1.2.2 肌壁间肌瘤剔除 首先注射子宫收缩剂,然后切开肌瘤表面浆肌层及包膜,再将瘤体剥除,缝合创面,缝合内膜层。

1.2.3 阔韧带内肌瘤剔除 阔韧带内肌瘤实际上是一种特殊类型的浆膜下肌瘤,剔除时先切开阔韧带内肌瘤的后腹膜或前腹膜,取出肌瘤后缝合阔韧带腹膜,关闭瘤腔。要警惕输尿管的损伤。

1.2.4 宫颈肌瘤剔除 剪开反折部腹膜或切开宫颈后壁包膜,牵出肌瘤,缝合底部组织,防止出血,也要注意避免损伤输尿管。

1.3 手术难点、要点 有蒂的子宫肌瘤如用套线套扎,注意蒂部不可留得太短,以免线圈滑脱导致术后出血;剔除肌瘤时如果穿破宫腔,必须分层缝合,不可全层缝合,避免医原性子宫内膜异位症;较大的肌瘤组织不可直接从切口取出,避免遗留在腹腔内,较小的已剔下的肌瘤不可放在上腹部,避免遗失在腹腔;瘤腔较深,分层缝合,不留死腔,防止术后出血和血肿形成。

1.4 手术方式评价 子宫肌瘤剔除术是将肌瘤剔除而保留子宫,患者术后可有月经来潮或生育能力的一种手术方式。娴熟的镜下缝合结扎是完成肌瘤剔除术的基本保障[5],一般认为浆膜下和肌壁间肌瘤适合腹腔镜下肌瘤剔除术[6],而比较大的子宫肌瘤虽可在腹腔镜下完成,术后出血却明显增多[7]。但是黄浩等[8]在腹腔镜下完成多发子宫肌瘤及单发肌瘤中肌壁间肌瘤,并积累了一些省时、省力、出血少、损伤少的经验体会,相对拓宽了手术适应证。

2 腹腔镜下子宫次全切除术

2.1 手术指征 ①符合手术治疗指征;②无生育要求;③宫颈光滑,年龄≤45岁要求保留宫颈者。

2.2 手术方法 放置腹腔镜检查盆、腹腔;用超声刀或ligersure凝切圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管,如有粘连,先分离粘连;剪开膀胱子宫反折腹腔,稍向下钝性推离膀胱,分离两侧宫旁组织,剪开阔韧带后叶主骶韧带水平;置内套圈于宫颈部,拉紧;置入子宫粉碎器,逐块取出宫体,保留结扎线上1cm组织,再加固套圈结扎2次,缝合腹膜。

2.3 手术难点、要点 宫角是子宫血管与附件血管汇集处,局部血管丰富、容易出血,若出血则止血麻烦,处理时应与宫角保留一定的距离;如果不保留卵巢,需断骨盆漏斗韧带,可采取凝断或线扎方式,电凝时注意避免损伤输尿管。

2.4 手术方式评价 腹腔镜下子宫次全切除术,保留了正常的宫颈组织,较好地维持了正常的垂体—卵巢—子宫轴以及盆底的张力,更能提高术后患者的生活质量[9]。

3 腹腔镜下筋膜内子宫切除术

3.1 手术指征 ①符合手术治疗指征;②无生育要求;③宫颈光滑或轻度糜烂不肥大、年龄≤45岁要求保留阴道的完整性者。

3.2 手术方法 经阴道放置锯齿状子宫旋切刀管旋切子宫颈及子宫芯体,保留并固定以便摆动子宫;放置腹腔镜检查盆、腹腔;断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管;剪开膀胱子宫反折腹膜,向下钝性推离膀胱,分离两侧宫旁组织,剪开阔韧带后叶至骶韧带水平;从阴道继续旋转刀管穿透宫底退出,同时拉紧套扎线圈,峡部双重套扎并打结,旋切子宫体;置入子宫粉碎器,逐块取出宫体,缝合腹膜;经阴道缝合宫颈外口残端;阴道塞纱。

3.3 手术难点、要点 旋切子宫时,腹腔镜密切观察子宫,直到切割鞘穿过宫底进入腹腔,以免损伤肠管;套扎要充分避免松脱;宫体切除部勿距离套扎部过近,以免套扎线松脱;电灼残腔,破坏内膜,子宫内膜残留可导致术后经血潴留形成包块,在处理子宫血管时可以先收紧线圈,旋切子宫后再次收紧线圈,打结加固,连续锁边缝合盆底腹膜也有压迫止血作用[10]。

3.4 手术方式评价 腹腔镜下筋膜内子宫切除术中不切断子宫主、骶韧带,保留了宫颈部分肌纤维组织,未破坏盆底解剖结构,增强了支持力。但此术式对宫颈条件要求苛刻,有一定局限性,对合并宫颈肥大、宫颈糜烂或宫颈旧裂不规划者,宫颈旋切器完全规整切尽宫颈移行上皮及宫颈管内膜往往较困难,很可能造成术后复发、残端愈合迁延或不良[11]。

4 腹腔镜协助阴式子宫切除术

4.1 手术指征 ①符合手术治疗指征;②无生育要求;③年龄≥45岁不强烈要求保留宫颈者。

4.2 手术方法 放置腹腔镜检查盆、腹腔;断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管;剪开膀胱子宫反折腹膜,钝性下推膀胱至前穹窿部;处理子宫血管,剪开阔韧带后叶至骶韧带水平,分离宫旁组织,暴露子宫动、静脉,于子宫峡部水平电凝子宫血管,并剪断,同法处理对侧;转为阴式手术切除子宫,缝合盆腔腹膜,结扎主骶韧带保留缝线,缝合阴道壁,填纱。

4.3 手术难点、要点 充分暴露宫旁血管,阻断血管;峡部偏上、紧贴子宫侧缘凝断或缝扎后切断子宫动脉上行支,注意处理血管的位置,距峡部有一定距离,电凝强度不宜过大、时间不宜过长;超声刀其凝血效果比较好,可以安全凝固3mm以下的动静脉,甚至可以凝固粗至5mm的血管[12]。由于其产热少,组织凝固的范围窄,因此对周围组织的损伤小,有利于减少术后粘连的形成[13]。

4.4 手术方式评价 腹腔镜协助阴式子宫切除术可以通过腹腔镜检查盆、腹腔脏器,直观卵巢情况排除恶性病变,使阴式手术更安全,并扩大了阴式手术适应证。但由于其切除宫颈使阴道缩短,性生活恢复时间延长甚至性无能,且有可能发生阴道前后壁膨出等并发症。李光仪等[14]认为此术式只是阴式手术的改进,镜下手术操作少,并未充分发挥腹腔镜的优点。

5 腹腔镜下全子宫切除术

5.1 手术指征 ①符合手术治疗指征;②无生育要求或疑有恶变;③年龄≥45岁不强烈要求保留宫颈者。

5.2 手术方法 放置腹腔镜检查盆、腹腔;断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管;剪开膀胱子宫反折腹膜,钝性下推膀胱至前穹窿部;处理子宫血管,剪开阔韧带后叶至骶韧带水平,分离宫旁组织,暴露子宫动、静脉,于子宫峡部水平电凝子宫血管,并剪断,同法处理对侧;电凝切断主、骶韧带;在举宫器引导下切开阴道穹窿,从阴道取出子宫,经阴道缝合阴道断端;填纱。

5.3 手术难点、要点 基本与腹腔镜协助阴式子宫切除术相同。

5.4 手术方式评价 腹腔镜下全子宫切除术是完全在腹腔镜下完成的术式,从1989年Reich医师施行了首例腹腔镜下子宫切除术至今[15],腹腔镜下子宫切除术已是妇科医师能较普通掌握和喜爱运用的技术。

6 结语

随着腹腔镜手术技术和设备的日趋完善,在条件具备的情况下,应尽量选择创伤小,有利于患者恢复的手术方式[16～20]。目前国内许多专家腹腔镜手术已做到根治性子宫切除术及盆腹腔淋巴结清扫术,也显示了其与开腹手术相比的优越性,手术时间、术中出血比初始阶段减少,并发症也明显下降[21]。是值得妇科医务人员推广的微创手术方式。

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