桂西山区鼻咽喉结核误诊原因探讨

龙红兵,覃继新,刘津

(右江民族医学院附属医院耳鼻喉科,广西 百色 533000 E-mail:liujin-1983@163.com)

鼻咽喉结核症状复杂,可继发于肺结核或其他脏器结核,原发少见[1],由于临床表现与局部体征不同,常与咽喉炎、喉癌、声带息肉等病难以区别,容易被误诊。因此充分了解鼻咽喉结核的临床表现,掌握诊断要点对于该病的早期诊断及及时治疗十分重要,现回顾性分析我科2005年12月～2010年12月收治住院并经过病理确诊为鼻咽喉结核病人32例的临床资料进行分析报告如下。

1 临床分析

1.1 一般资料 男 24例,女 8例;年龄16～56岁,平均年龄38.2岁。其中鼻咽结核6例,口咽结核10例,喉及喉咽结核16例。

1.2 临床表现 首发症状:颈部肿块18例,其中伴鼻咽结核6例,单纯颈淋巴结核6例;咽痛19例;声嘶10例;伴午后低热、乏力、盗汗、消瘦等全身中毒症状10例。本组病理活检前确诊13例,有19例误诊为其他疾病:其中误诊为鼻咽癌9例,喉癌3例,恶性淋巴瘤3例,急性会厌炎 2例,声带息肉2例。病灶肉眼形态呈结节型、菜花型5例,呈溃疡型17例,弥漫性黏膜充血水肿10例。32例患者行胸部X光检查提示:原发性肺结核15例,血行播散型肺结核6例。32例患者均行间接喉镜及纤维喉镜、鼻内镜检查,并通过活检确诊。纤维喉镜检查发现病变多发于咽后壁,会厌、声带有浸润、溃疡、水肿等不同表现。病变可在不同部位同时存在,可在同一时期出现不同病理变化,早期可见咽喉黏膜呈现淡红色或苍白色。如有溃疡形成浸润病变可侵犯任何部位[2],溃疡多见于声带及勺间隙,溃疡周围有不整齐的边缘,如虫蛀样,其中13例因会厌病变造成会厌黏膜水肿明显影响声门的观察。合并咽喉病变者8例,病变累及整个下咽,各标志不清。临床表现主要为咽痛,患者均有咽喉部异物感。

2 治疗与预后

32例均以全身抗结核治疗为主,具体为:异烟肼0.3g,口服,1次/d;利福平胶囊0.45g,口服,1次/d;乙胺丁醇0.75g,口服,1次/d;吡嗪酰胺0.5g,口服,3次/d;连续治疗 6～12个月后复查,患者症状明显缓解,病灶基本消失,局部组织恢复较好。

3 讨论

耳鼻咽喉是肺外结核的常发生的部位,主要是由于耳鼻咽喉位于呼吸道和消化道的最前沿,且位置隐蔽、深邃,温、湿度利于细菌生长繁殖,尤其是喉及咽部与下呼吸道相通,含结核杆菌的痰液易于黏附于局部黏膜,导致结核杆菌局部侵入黏膜深处并繁殖从而致病,亦可经血循环或淋巴循环感染[1]。但是另一方面随着结核杆菌的变异,耐多药菌株的增多,临床滥用抗生素造成多重感染,以及诸如喹诺酮类、氨基苷类等许多具双向抗感染药物(抗结核菌和普通菌群)的大量使用,使得现在的结核病病程迁延、隐匿,病变广泛、症状体征不典型,与以往的结核表现不相符,临床上诊治难度加大[2]。赵军宁等[3]也认为尤其局部症状严重而全身症状轻,其诊断需要依赖与详细的病史、体检、胸片检查、痰液检查、PPD检查和活检。

我们分析32例患者以及其中19例误诊后认为,误诊的原因在于:①我区处于经济欠发达地区,基层医院医疗条件有限,缺乏耳鼻咽喉专科医师,在患者就诊时未用间接喉镜、间接鼻咽镜进行专科检查,同时大部分基层医院缺乏纤维喉镜,鼻内镜等先进设备,未能详细观察到深部体征,容易造成将特异性感染疾病误诊为普通炎症,导致误诊;②耳鼻咽喉结核的临床表现多不典型。其病史、体征和X线征象等大多不能提供诊断疾病的充分依据;③我区是鼻咽癌高发地区,原发于鼻咽部的结核其临床表现很难与鼻咽癌相鉴别,在未行病理确诊前,常常误诊为鼻咽癌;④我们发现这32例病例表现与既往报道有所差异,如既往认为喉结核多发生在勺会厌壁等,而我们发现累及会厌、喉室、声带及咽喉壁。这也是引起误诊的因素之一。

提高耳鼻喉科结核的诊断,减少误诊要注意几点:①仔细询问既往有无结核病史,如既往曾经有结核病史,应考虑耳鼻咽喉结核可能;②注意查体所见,尤其是专科检查,对于鼻咽部、喉及喉咽部由于位置深邃,常规检查难以观察,故而特别要注意重点检查,如有条件最好在内镜下检查,可以发现细微的病变,减少漏诊的概率;③患者常规抗感染治疗半个月后,病情无改善,除考虑恶性肿瘤等疾病外,应考虑是否合并其它特异性感染疾病如结核等;④采用辅助检查,如PPD等,常常有助于诊断,同时及时行肺部CT检查,有利于详细了解肺部病变,减少漏诊;⑤如考虑有结核可能,应及早行涂片、结核杆菌检查以及组织病理学检查;⑥桂西地区为艾滋病高发区,应注重血源五项检查,尤其是要排除艾滋病患者合并结核病的可能。

[1] 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:609-612.

[2] 杜怀栋,周梁,陈小玲,等.喉结核63例临床分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2009,9(2):97-99.

[3] 赵军宁,孙雅静,孙臻峰.喉结核诊断 33例临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(6):261-263.