阴道B超及宫腹腔镜联合诊治子宫纵隔临床分析

韦红兰,李忻琳,吴秀芬

(广西柳州市妇幼保健院,广西 柳州 545000 E-mail:lzweihonglan@163.com)

子宫纵隔是较常见的子宫畸形之一,系因两侧副中肾管融合不全,在宫腔内形成中隔所致,发病率 0.009%～12%[1]。子宫纵隔易发生不孕、流产、早产和胎位异常,妊娠结局最差。阴道B超检查可见两个宫腔,HSG可见两个宫腔影像,不能与双角子宫鉴别,宫腔镜检查有猫眼图像,每侧宫腔可见输卵管口,腹腔镜检查见一个子宫,宫体上可见纵行凹陷或深纵沟。子宫纵隔诊断采用综合方法。治疗有经宫底楔形切除纵隔,经腹途径有围手术期病率及术后盆腔粘连,可引起继发不孕,妊娠后须剖腹产,术后3～6个月方能受孕。目前多采用阴道B超、宫腹腔镜联合诊治子宫纵隔。我院41例子宫纵隔采用阴道B超、宫腹腔镜联合诊治,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年7月～2009年5月我院共收治子宫纵隔41例,年龄21～44岁,平均32.5岁,所有病人均有不良孕产史及不孕史。术前经我院B超诊断39例,术前B超不能明确诊断,术中宫腔镜下诊断2例,不全纵隔38例,完全纵隔并阴道完全纵隔3例,合并左肾缺如1例。20例单纯宫腔镜下子宫纵隔电切术,6例腹腔镜监护下经宫腔镜子宫纵隔电切术,15例因合并盆腔病变及输卵管因素行宫腹腔镜联合手术,所有手术均为初次手术。

1.2 术前准备 常规各种化验与检查,排除生殖道感染及重要脏器疾病,阴道B超查明子宫双附件情况,月经干净后3～7天内手术,对于宫颈细小者术前晚阴道内置米索前列醇200μ g。

1.3 手术方法 患者取膀胱截石位,单纯宫腔镜静脉全麻,宫腹腔镜联合手术采用持续硬膜外麻醉加静脉辅助麻醉。常规消毒外阴、阴道,探针探测宫腔深度,扩张宫颈管至8号,插入宫腔镜观察宫腔形态。对于不全纵隔用双极汽化电极沿纵隔中间部位逐步切开纵隔至与宫底平齐,直至暴露出输卵管开口处,对于完全纵隔或合并阴道纵隔者,用电切或手术剪剪开阴道纵隔和宫颈管部分纵隔,再放入宫腔镜按不全纵隔矫形的方法实施手术。对较长或厚的不全纵隔及完全纵隔术后放置金属圆环,雌孕激素人工周期治疗3个月促进子宫内膜修复。对于术前不能排除双角子宫或合并盆腔病变者行宫腹腔镜联合手术。有盆腔病变者腹腔镜下同时行盆腔粘连松解术、输卵管整形修复术、输卵管插管通液术等相应手术。

1.4 术后随访 术后3个月月经干净后行宫腔镜检查并取出节育环,观察宫腔形态是否恢复正常。

2 结果

41例患者中20例(48.78%)单纯行宫腔镜下子宫纵隔电切术,6例(14.63%)腹腔镜监护下经宫腔镜子宫纵隔电切术,15例(36.39%)因合并盆腔病变及输卵管因素行宫腹腔镜联合手术。2例术前不能明确子宫畸形类型,术中明确诊断排除子宫纵隔,其中1例为双子宫、双宫颈,1例为残角子宫,3例发生子宫穿孔,腹腔镜下立即行修补术。均一次性完成手术,无宫颈裂伤、膀胱及肠管损伤、水中毒等并发症发生。单纯宫腔镜手术平均住院3天,宫腹腔镜联合手术者平均住院5天,单纯宫腔镜手术平均时间6min,术中出血极少。术后3个月月经干净回院行宫腔镜检查并取出宫内节育环,所有患者宫腔形态均正常。

3 讨论

3.1 B超在诊断子宫纵隔中的价值 B超诊断子宫纵隔具有价格低、无创伤、重复性好等特点,既可观察子宫切面及子宫内膜的形态,又可以了解子宫外形,还可测定纵隔长度、宽度,具有较高的诊断率,有文献报道高达97.92%[2],特别是经阴道三维超声诊断符合率可达100%[3]。本组41例患者中39例均术前经我院阴道B超明确诊断,诊断符合率为95.85%,与之基本一致。因此经阴道超声检查是诊断先天性子宫畸形特别是子宫纵隔的首选方法,有条件的可选择三维超声。超声检查时,当子宫底凹陷深度≤10mm,部分可复性,诊断为纵隔子宫,凹陷深度＞10mm,且凹陷深度与子宫收缩无关,诊断为双角子宫[4]。

3.2 宫腔镜在诊治子宫纵隔中的价值 虽然B超、HSG等检查可发现子宫纵隔,但明确子宫纵隔及其类型尚有不足,当纵隔子宫合并宫腔粘连,子宫超声改变时回声不规则,为诊断提供难度。另外B超在鉴别完全纵隔子宫与解剖位置非常贴近的双子宫,声像上是很难区分的[5]。宫腔镜检查可直视宫腔形态,确诊子宫纵隔及其类型,在诊断子宫纵隔中具有重要意义。目前对子宫纵隔的治疗,已用宫腔镜手术替代了以往的开腹手术。本组41例患者采用双极汽化电极方式完成手术,手术平均时间6min,术中出血极少,平均出血3ml。其中20例单纯行宫腔镜下子宫纵隔电切术,术中无需任何监护措施,无手术并发症,均一次性完成手术,术后3个月回院复查宫腔镜子宫形态均正常。15例因同时合并盆腔病变及输卵管因素行腹腔镜下相应手术。单纯腹腔镜监护6例。笔者认为一般情况下子宫纵隔切除并不需要监护措施。娴熟的镜下手术技术可以减少患者的经济负担及身体痛苦。

3.3 宫腹腔镜联合在诊治子宫纵隔中的价值 腹腔镜监护可以明确宫底形态,有无凹陷,排除双角子宫,特别是完全子宫纵隔合并完全阴道纵隔患者,术前诊断有时与双子宫不易鉴别,通过腹腔镜检查,可以进一步明确诊断[6]。腹腔镜监护时,如发生子宫穿孔,可在直视下进行修补缝合及电凝止血。对合并盆腔病变的可同时进行处理。特别是合并不孕患者,可同时行盆腔粘连松解术、输卵管整形修复术、通液术等。本组资料中有21例行宫腹腔镜联合手术,其中15例合并盆腔粘连及输卵管积水或阻塞同时行相应腹腔镜手术,6例行腹腔镜监护下宫腔镜子宫纵隔切除术。2例术前不能明确子宫畸形类型,术中明确诊断排除子宫纵隔,其中1例为双子宫、双宫颈,1例为残角子宫。所有手术均一次完成,无手术并发症。笔者认为在不能明确子宫畸形类型及合并盆腔疾病尤其是不孕症患者时,宫腹腔镜联合手术是最佳手术方式。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1311.

[2] 杨淑玲,申爱荣,白桦,等.宫腔镜联合B超诊治子宫纵隔临床效果分析[J].中国内镜杂志,2004,10(4):21-23.

[3] 蔡爱露,陈雁威,杨清,等.经阴道三维超声宫腔造影诊断先天性子宫畸形[J].中国超声医学杂志,2004,20(5):375-378.

[4] 张丹,夏恩兰,刘玉环,等.超声、宫腔镜和腹腔镜诊断纵隔子宫的对比研究[J].中国医学影像学杂志,2003,11(3):183-185.

[5] 陈蒲香,张洪文,吴宜林,等.宫腔镜联合腹腔镜切除子宫纵隔临床分析[J].中国现代医学与临床,2006,5(7):10-11.

[6] 黄晓武,夏恩兰,刘玉环,等.宫腔镜下子宫纵隔电切术监护方法探讨[J].中国内镜杂志,2006,12(7):737-739.