重复异位妊娠33例临床分析

杨颖,陆启升

(广西百色市妇幼保健院妇产科,广西 百色 533000 E-mail:847097471@qq.com)

重复异位妊娠是指首次异位妊娠经手术或保守性治疗后,再次在子宫外的输卵管、卵巢或腹腔内妊娠。随着异位妊娠发生率的逐年上升,重复异位妊娠的发生率也随之上升。为了解重复异位妊娠的病因、探讨诊断和治疗方法,现对我院在2002年1月～2010年11月期间收治的33例重复异位妊娠患者进行回顾性临床资料分析,报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2002年1月～2010年11月在我院共住院异位妊娠患者428例,其中重复异位妊娠33例(占7.71%),发病年龄(26.1±4.7)岁。其中 27例为重复异位妊娠,6例为连续3次异位妊娠。其中27例术后病理诊断明确,6例经病史、临床症状和体征、血β-HCG值、B超结合确诊。33例重复异位妊娠患者中盆腔炎病史12例,剖宫产 4例,人工流产26例,其中2次以上人工流产18例。

1.2 临床表现 停经天数为42～72天,有停经史29例,4例无明显停经史,停经伴阴道流血28例,有不同程度腹痛症状23例,妇检子宫一侧可触及包块或附件增厚,边界多不清楚,触痛明显,B超提示盆腔混合性包块30例,3例超声检查未见异常;患者血β-HCG值均升高,为98.2～12560.0u/L(正常参考值0～5u/L)。33例重复异位妊娠患者与上次异位妊娠间隔时间为4个月～10年,其中4个月～3年27例,4～10年6例。

1.3 方法 根据患者的婚育情况、前次异位妊娠的治疗方法,本次异位妊娠的临床症状、体征及患者和家属的要求决定此次异位妊娠的治疗方案。治疗方法包括药物保守治疗,开腹或腹腔镜下保守性手术,开腹或腹腔镜下切除患侧输卵管。

2 结果

8例药物治疗为予米非司酮口服保守治疗,药物保守治疗适用于要求保留生育能力的年轻患者,并且同意行药物保守治疗者。原则上符合以下条件者方可采用:血β-HCG＜2 000u;包块直径＜4cm;输卵管妊娠未破裂或流产;无明显出血;无药物治疗的禁忌证。经药物治疗6例治愈,2例治疗1周后改行手术。腹腔镜手术10例,包括2例为经米非司酮保守治疗后血β-HCG值下降不明显,附件包块逐渐增大者。10例腹腔镜下手术有8例为保守性手术,即将患侧输卵管切开去除胚胎或孕囊,2例行患侧输卵管切除术;17例开腹手术中保守性手术5例,患侧输卵管切除术12例。手术中发现有21例盆腔存在不同程度粘连,占手术的77.78%,所有粘连均予以分离,腹腔内出血20例,出血量20～300ml,6例3次连续异位妊娠均发生在原患侧,其中3例对侧输卵管与周围组织粘连、输卵管扭曲变形,伞端闭锁。27例经手术及病理证实为输卵管妊娠。经药物保守或手术治疗33例重复异位妊娠患者全部治愈出院。

3 讨论

3.1 重复异位妊娠的发生率及发病原因 近年来,随着婚前性行为、性传播疾病、人工流产、放环、取环、剖宫产术等宫腔、盆腔操作增多,异位妊娠的发生率增多,重复异位妊娠的发生率也随之逐年上升。国内文献报道重复异位妊娠发生率为5.4%～10.8%[1],本组重复异位妊娠的发病率为7.71%,与文献报道相近。其中发病率居高的为盆腔炎、输卵管炎,这是因为炎症没有得不到及时治疗和控制,导致盆腔炎、输卵管炎的不同程度发生,严重者引起输卵管粘连、输卵管与周围组织粘连及盆腔广泛粘连。炎症使输卵管管腔皱褶粘连,部分阻塞或完全阻塞,输卵管内膜、纤毛损伤,输卵管扭曲、变形、瘢痕形成、肌肉蠕动降低,影响孕卵移行,使移入受精卵不能再逆行入宫腔,导致受精卵在输卵管内着床、发育,造成异位妊娠的发生。炎症又常累及双侧输卵管的多个部位,且其引起的病理改变是不可逆的,因此首次异位妊娠虽然治愈,也同样易发生重复异位妊娠[2]。

3.2 重复异位妊娠的诊断与治疗 重复异位妊娠的临床表现主要有停经史、阴道不规则流血、腹痛、盆腔包块,妇检子宫一侧可触及包块或附件增厚且触痛明显等,由于快速敏感的血β-HCG、阴式B超诊断、腹腔镜检查的应用及患者对异位妊娠的经历和警惕,因此不难诊断异位妊娠,亦能及时处理,未出现延误诊治。重复异位妊娠的治疗原则与异位妊娠相同,包括药物治疗、输卵管切除、保守性手术。本组33例重复异位妊娠患者中,前次发生异位妊娠39次。前次4例异位妊娠腹腔镜手术中输卵管保守性手术3例,患侧输卵管切除1例,再次异位妊娠发生均在对侧。前次异位妊娠经腹手术16例,其中输卵管保守性手术6例,患侧输卵管切除10例,再次异位妊娠发生于对侧12例,发生于原患侧4例。采用米非司酮保守治疗的19例前次异位妊娠,再次发生异位妊娠在对侧3例,发生于原患侧16例。由此可见,重复异位妊娠的发生与首次异位妊娠的治疗方式有关,保守治疗的患者再次异位妊娠多发生在同侧,而首次异位妊娠输卵管切除后再次异位妊娠多发生在对侧。造成重复异位妊娠的根本原因是因为保守治疗会引起该侧输卵管管腔狭窄、梗阻或不完全性梗阻,使输卵管通而不畅。药物保守治疗后由于盆块的持续或组织机化不易被完全吸收,造成输卵管管腔变得狭窄,通而不畅是致使异位妊娠发生常见的病因。手术保守性治疗后由于电灼伤会造成输卵管内膜和纤毛功能的损伤,纤维及纤毛细胞丢失,输卵管运卵功能下降,导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床造成重复异位妊娠的发生[3]。

3.3 治疗 选择何种治疗方式,应根据患者的生育要求及病情而定。对于生命体征平稳、血β-HCG值低。盆腔包块小,无内出血,符合药物治疗的患者尽量选择药物保守治疗,治疗期间严密监测血β-HCG及盆腔包块大小的变化情况,治疗成功后应继续随访。检查输卵管完全通畅后指导患者妊娠。对于有生育要求的患者,同侧输卵管再次妊娠应以手术为主,术中仔细检查两侧输卵管情况,如对侧输卵管正常,而首次异位妊娠输卵管损坏严重者宜进行患侧输卵管切除术;如对侧输卵管异常或已被切除者可行输卵管部分切除及吻合术、输卵管开窗术,尽可能保留患侧输卵管并恢复正常形态。对无生育要求的患者尽量行患侧输卵管切除术及对侧输卵管结扎术,以避免重复异位妊娠的发生。

有文献报道腹腔镜手术侵袭小、不干扰盆腔内环境、术后恢复快、疼痛轻,在提高术后宫内妊娠率及减少再次妊娠等方面效果显著,对于异位妊娠的治疗无论是近期或远期的效果均优于开腹手术[4]。本组资料中10例腹腔镜手术其中8例为保守性手术(输卵管切开取出胚胎或孕囊组织),2例患侧输卵管切除术,均取得较好的疗效,术中出血少,治疗时间短,患者恢复快,术后随诊宫内妊娠率高。徐翠竹[5]报道腹腔镜手术再次异位妊娠率仅为9%～14%,而开腹手术为20%～25%,主要由于腹腔镜操作是在完全封闭的盆腔内进行,从而避免了脏器在空气中的暴露及手套纱布对组织的接触损伤,减少了输卵管周围粘连的发生,因而也减少了重复异位妊娠的发生。所以腹腔镜是集诊断和治疗为一体,治疗异位妊娠和重复异位妊娠的首选方法。

[1] 朱湘红,葛春晓,马俐.输卵管妊娠保守治疗后生育能力和评价[J].江苏医药杂志,2004,30(5):360.

[2] 邓新娥,曾祥娥,黄青玉.重复异位妊娠78例临床分析[J].中国妇幼保健,2009,24(23):3287-3288.

[3] 郑华,卢丹.重复异位妊娠的临床分析[J].中国妇幼保健,2010,25(3):325-326.

[4] 伊芳.31例重复异位妊娠临床分析[J].中国妇幼保健,2010,25(1):25-26.

[5] 徐翠竹,苏光.不同人群异位妊娠高危因素分析[J].中国妇产科临床杂志,2004,5(6):462-463.