临床药师在呼吸科参与用药的典型病例分析

2011-08-15罗海东曾黄辉

药学研究 2011年7期

罗海东，曾黄辉

(梅州市人民医院，广东梅州 514031)

社区获得性肺炎(CAP)是指在社会环境中所患感染性肺实质炎症，细菌、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起CAP［1］。由于肺炎的病情常常不允许等待病原学检查的结果(需3 d左右)，因此，其初始治疗常是经验性治疗，经验性抗菌治疗要求所选药物对可能的病原体有一定的覆盖面，同时应尽量减少或避免抗菌药物的副作用。一旦确定病原体时，应参考体外药敏实验结果，选用高效抗菌药物进行特异性病原学治疗。作为专科临床药师，笔者参与了呼吸科病区一例CAP典型病例的诊疗过程，并对其用药进行了分析和讨论，供广大临床药师参考。

1 病史摘要

患者，女，38岁，于2010年10月9日无明显诱因出现咽痛，发热，伴有畏寒、骨关节疼痛、夜间发热等，最高体温39℃，于外院行胸片检查提示右下肺炎，予“头孢霉素”、“阿奇霉素”静滴及退热对症支持治疗，但未见好转，仍反复发热，并出现咳嗽，伴咳少量白色粘痰，颜面部出现米尖样皮疹，伴有瘙痒，无破溃，遂于2010年10月15日收治入院。

该患者既往曾有胃炎，具体诊疗不详。否认肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病史，无外伤手术史，无输血史。外院用过阿奇霉素、头孢霉素、对乙酰氨基酚后出现皮疹。

入院体查:T:37.8 ℃，P:74次·min－1，R:20次·min－1，BP:106/68mmHg。神清，急性病容，营养中等。颜面部可见散在米尖样红色皮疹，双颊及额部明显，稍突出皮面，压之可褪色，可见抓痕，未见脓点及水泡。口腔双侧颊粘膜可见散在白色糠疹，未见破溃。双侧扁桃体Ⅱ°肿大，左侧扁桃体可见一细小脓点，咽后壁见脓性分泌物附着。胸廓对称，呼吸运动不受限，语颤正常。叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双下肺可闻及湿罗音，未闻及干罗音。外院胸片示:支气管炎，右下肺炎。

入院诊断:①发热查因:急性扁桃体炎，右下肺炎;②颜面部皮疹:疑为药物性。

2 诊疗经过

第1天:患者有发热，38.7℃，伴有畏寒，无寒战，咳嗽较日间加剧，少量白色粘痰。完善各项相关检查，予以生理盐水250mL+洛美沙星注射液0.4 g静滴，1次/日;葡萄糖注射液250mL+克林霉素注射液1.2g静滴，1次/日;生理盐水10mL+氨溴索注射液15mg静注，2次/日;咳灵胶囊1.4 g口服，3次/日;尼美舒利片0.05 g口服，必要时;生理盐水10mL+地塞米松注射液5mg静注，盐酸异丙嗪注射液50mg肌注。

药师分析:患者在外院使用头孢类，大环内酯类抗菌药物后出现皮疹，考虑药物引起可能性大，目前避免选用此两类药。①所选药物抗菌谱覆盖:克林霉素对金葡菌(包括产酶株)、表皮葡萄球菌、链球菌属等G+球菌及厌氧菌具有强大的抗菌活性，对肠球菌耐药，G－杆菌多为耐药。对于普通感染一般不首选，常用于青霉素和头孢霉素无效者。洛美沙星为新一代氟喹诺酮类抗生素，其特点是在支气管和肺泡中的药物浓度与其血药浓度相似或稍高，对包括铜绿假单胞菌在内的G－杆菌有良好的抗菌作用，对抗酸杆菌和非典型病原体也有较好的活性，但对G+球菌的作用较弱。两药联用基本上覆盖了呼吸道常见的致病菌;②药物不良反应监测:克林霉素常见不良反应主要为胃肠道反应、注射部位疼痛和静脉炎等;使用此药时，应注意可能发生伪膜性肠炎;该药的皮疹发生率虽较小，但须注意可引起较严重的剥脱性皮炎。洛美沙星常见不良反应为皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头昏、头痛、失眠等。少见有使QT间期延长、严重中枢神经系统反应。18岁以下者禁用本品。此药皮疹的发生率较高，需对患者留意观察;③用法用量分析:洛美沙星属于浓度依赖型抗生素，抑菌活性随药物浓度的升高而增强，有较显著的抗生素后效应，其半衰期可达7～8 h，可推荐日剂量1次使用。克林霉素为时间依赖型抗生素，抑菌作用与药物浓度超过MIC的时间密切相关，其半衰期为2～4 h，药师建议:日剂量分2～3次给药较为合理。医生采纳了药师的意见，把克林霉素的用法改为0.6 g，2次/日。

第3天:患者体温最高为37.9℃，诉双侧腮部疼痛，伴胀感，咳嗽较前频繁，咳白色痰，量有增多。查体:颜面部皮疹呈融和趋势，前胸壁及颈部见新生散在皮疹，突出皮面，压之可褪色，部分顶端见脓点，未见破溃;双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，未闻及干罗音。血常规:GRAN 82.4%;痰涂片:查到少量G－杆菌、G+球菌;免疫:自身抗体正常;胸片示:两肺纹理增粗。

药师分析:①患者在使用地塞米松、异丙嗪抗过敏治疗后，皮疹无减轻，还在四肢继续出现新生皮疹，考虑洛美沙星引起并加重皮疹的可能性大，建议停用;②用药3 d后，患者仍有发热，双下肺可闻及明显湿罗音，提示抗炎疗效欠佳，需加强抗炎力度，考虑患者在外院使用“头孢霉素、阿奇霉素”后出现皮疹，具体过敏药物无法完全明确，然需注意避免使用与此类药物有交叉反应的药物，建议加用氨基糖苷类抗菌药物以巩固对G－杆菌的作用，并观察病情进展。药物相互作用方面须注意:克林霉素也具有神经肌肉阻滞作用，两药联用时须密切观察，一旦出现神经肌肉阻滞现象应马上停药，静脉内给予钙盐进行治疗;尼美舒利有一定的肾毒性，两药联用时应注意监测肾功能等相关副作用。

医生采纳药师意见，调整治疗方案为:停用洛美沙星，换5%葡萄糖250mL+依替米星冻干粉150mg静滴，1次/日;停异丙嗪，加用盐酸西替利嗪片10mg口服，1次/日。

第5天:查血生化示:肾功能正常，肝功能示:谷丙转氨酶115 U·L－1、谷草转氨酶73 U·L－1，C 反应蛋白 11mg·L－1。

药师分析:洛美沙星、克林霉素有使血清转氨酶升高的副作用，一般轻微，为一过性。患者发热以来多次使用解热镇痛药(对乙酰氨基酚、尼美舒利)退热。此类药久用可引起肝功能的损害，严重者可致肝性脑病甚至死亡，药师建议停用，给予5%葡萄糖250mL+谷胱甘肽注射液1.4 g+甘草酸二铵注射液150mg静滴，1次/日护肝治疗，并定期监测肝功能。叮嘱家属体温＜38.5℃时可以采取物理方式降温，以减少药物的摄入对肝肾功造成损害。

第6天:患者近两日无发热，咳嗽较前减轻，痰少，白色，无头痛、咽痛等不适，食欲、睡眠较前改善，二便正常。查体:全身皮疹较前吸收、消散，双肺呼吸音清，双下肺可闻及湿罗音，未闻及干罗音。

药师分析:换用依替米星后体温逐渐恢复正常，其他感染症状也明显改善，皮疹好转，维持原治疗方案不变，继续观察药物疗效和病情进展。

第9天:患者已4 d无发热，偶有咳嗽，无痰，身上皮疹基本消退，无胸闷、胸痛，无骨关节疼痛，食欲、睡眠好，二便正常。查体:全身皮肤粘膜未见皮疹、焦痂，双肺呼吸音稍粗，下肺明显，双下肺湿罗音基本消失，未闻及干罗音，余体查无特殊。复查血常规正常;复查血生化:肾功能正常，谷丙转氨酶50 U·L－1，其余正常;复查胸片未见明显异常。

药师分析:患者目前经积极抗炎化痰等对症支持治疗后，症状明显缓解，无发热，偶有咳嗽，无咳痰，身上皮疹消失，双肺底湿罗音消失，血象、肝功能均恢复正常，考虑治疗有效。