用输尿管镜治疗肝胆管结石的应用

李月宏

（曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000）

肝内外胆管难取性结石是胆道外科手术比较困难的问题，手术复杂、取石困难、费时、术后残石是目前肝胆管结石治疗困难和预后不佳的主要原因。因此，如何处理巨大、嵌顿的难取性结石，减少术后残石等远期并发症是胆道外科不断探索的问题。自2008年3月开始尝试用输尿管镜治疗肝胆管难取性结石，效果满意。

资料与方法 本组25例中，男10例，女15例；20～60岁，平均40.5岁。全部为开腹手术。

手术方法：常规入腹后，切开胆总管及肝总管，先探查左、右肝管开口处有无狭窄。只要左、右肝管内径为lOF-16F，即可通过输尿管镜行探查取石术；如左、右肝管明显狭窄，则需行肝胆管狭窄切开成形术。行输尿管镜探查前先用普通取石钳尽量取净肝内结石，然后将16F输尿管镜鞘置入胆总管内作为操作通道，如不能进入16F镜鞘，可直接进镜探查取石。输尿管镜接灌注泵在镜鞘引导下进入左、右肝管或三级肝管，用APBL气压弹道碎石机击碎结石，用鳄鱼嘴钳取出结石，并灌注冲洗。冲洗时固定镜鞘，输尿管镜在脉冲式灌注下反复进出镜鞘，即可将直径小于16F的结石冲出体外。不能冲出的结石，可直接钳碎后取出，也可再次碎石后冲出。直视下胆总管及肝内结石完全清除干净后，再将输尿管镜向下探查胆总管下端，观察下端有无小结石嵌顿及开口情况并相应处理。由于输尿管镜前端周径只有F8，生理盐水灌注下，输尿管镜可直接接触结石并可处理胆总管壶腹部的嵌顿结石，输尿管镜前端可直接进入十二指肠。

结 果 全部手术均获成功，结石取净率100%，输尿管镜下取石大大缩短了手术时间，明显降低了术后残石率。术后胆道造影示胆总管无残余结石，无胆道穿孔、出血、感染及其他近期并发症发生，随访1-2年无远期并发症发生。

讨 论 1.输尿管镜治疗肝胆管难取性结石的优缺点及适应症：笔者认为，输尿管镜治疗肝胆管结石的优点是：⑴输尿管镜管径细，可置入扩张Ⅱ级以上的胆管；向下常可通过Oddi括约肌进入十二指肠，真正达到了全程可视探查，避免了盲目性，提高了取石效率；⑵镜鞘内径达16F，具有良好的操作通道，配合气压弹道碎石及高压灌注冲洗，更有利于结石排出，提高了取石速度；⑶输尿管镜下碎石对胆管无热电效应，直视下直接击碎结石，碎石快捷，避免了结石难以取出时的反复取石；⑷由于是硬镜，进出肝内外胆管反复探查取石方便快捷，因此常规取石钳取石和胆道镜取石失败后改用输尿管镜探查取石是比较有效的方法。输尿管镜探查取石也有一定缺点：⑴因是硬镜，不能弯曲，探查角度较大的肝管有一定的局限性，如结石位于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ段时较为棘手；⑵若肝脏比例失调、肝门旋转移位角度大，采用输尿管镜探查也有一定的局限性和难度；⑶使用输尿管镜需另配置影像及光源系统，设备较贵，操作及准备亦较繁杂，所以要掌握手术适应症并有效结合胆道镜及常规取石钳取石，相互弥补不足。

笔者认为，输尿管镜探查取石的最佳适应症为：⑴肝胆管探查胆道镜发现结石后难以取出,又不具备肝部分切除或肝实质切开取石指征；⑵术前影像学检查示肝内胆管结石而术中结石无法取出或不能确定结石是否取净；⑶术前检查及术中探查不能十分确定肝内胆管有无结石；⑷有胆道镜探查指征而无胆道镜却配置有输尿管镜。⑸胆道结石但胆管扩张不明显，可直接用输尿管镜探查取石。输尿管镜探查取石的禁忌症为：⑴胆道炎症较重，用输尿管探查取石易导致胆管撕裂；⑵胆道出血患者；⑶肝硬化导致胆管壁顺应性差。

2.术中、术后需注意的问题[1,2]：⑴熟练掌握软硬镜的操作及不同进镜方式，避免损伤胆道或窦道，探查时一般先软镜后硬镜；⑵操作时应找准肝胆管开口，调整角度缓慢进入，切忌力量过大，角度较大的肝胆管不能强行进镜，必要时中止探查，以免胆管撕脱；⑶输尿管硬镜进入肝内外胆管时一般用镜鞘引导(F16鞘)，镜鞘要在输尿管硬镜监视下缓慢旋转进入直达结石部位；如因胆管较细，亦可直接进镜探查；⑷施行弹道碎石时，用镜鞘套住结石后再碎石，一是防止结石滑动，二是击碎结石后便于碎屑通过镜鞘被灌洗液冲出体外，防止结石移位至其他胆管内；⑸输尿管镜下弹道碎石时，碎石杆不能过于接近结石，以免冲击力造成胆管穿孔；⑹灌注冲洗可使视野清晰、胆管扩张，并可借液体压力冲出结石；胆道压力不超过20cm H2O，以免胆道血液回流造成逆行感染；实际操作时压力可调至30-50cm H2O，因镜鞘内液体回流可降低灌注液对胆道的压力并可因回流压力冲出结石。

[1]陈安平，高珂，刘安，等.腹腔镜胆总管探查即时缝合术434例报告[J].中国实用外科杂志，2005,25（2）：97-98.

[2]王存川，实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002:6.