选择性肾段动脉阻断的后腹腔镜肾部分切除术

余闫宏，肖民辉，李 伟，齐书武，张 科，章卓睿，邹 岷，徐万超，殷长军

（1.云南省第一人民医院 泌尿外科，云南 昆明 650021；2.江苏省人民医院 泌尿外科，江苏 210000）

肾部分切除术因具有与根治手术相近的远期疗效，并可保留患者部分肾功能，已成为治疗早期特别是T1a期肾癌的常用术式。近年，腹腔镜肾部分切除术(laproscopic partial nephrectomy,LPN)的疗效及并发症发生率已接近开放手术[1,2]。与开放手术一样，LPN也需阻断肾动脉后进行肾部分切除，并对肾实质创缘及可能开放的集合系统进行快速有效缝合，使热缺血时间(warm ischemia time，WIT)控制在30min内，以有效保护余留肾组织功能，手术操作较为困难。2010年10月～2010年12月，我科开展选择性肾段动脉阻断的LPN3例，近期疗效好，报告如下。

临床资料 本组3例。男2例，女1例。年龄39～73岁，平均66岁。肿瘤位于左肾1例，右肾2例。均无症状为体检偶然发现，诊断为肾癌T1期2例，错构瘤1例。肿瘤直径平均3.6(2.8-4.0)cm，位于肾上极者2例，肾下极者1例，均突出于肾脏表面。

手术方法：全麻，健侧卧位。腋中线髂嵴上2cm处切开皮肤约2cm，血管钳钝性分开肌层，手指分离腹膜后间隙，放入自制气囊，充气600～800ml，维持3～5min，建立后腹腔间隙。于腋后线肋缘下，腋前线内2cm肋缘下及腋前线髂嵴上2cm处，分别穿刺置入12mm，5mm，5mm套管各一，置入操作器械。腋中线孔置入10cm套管，缝合密闭切口，放入30°腹腔镜，充盈CO2气体，压力≤14cmH2O。沿腰大肌表面肾脂肪囊外游离至肾门，游离肾动脉主干，进一步向肾门内小心解剖出肾动脉段，对比术前CTA提示，确定肿瘤位置和肿瘤区域供血的段动脉及供血范围；暴露肿瘤周围一定范围的肾实质，距肿瘤边缘约1.0cm点状电灼做切除标记线；用“哈巴狗”对肿瘤区域供血的肾段动脉行选择性临时阻断，可见肿瘤及周围缺血区域；在周围缺血区域内参考标记线，用剪刀将肿瘤和部分肾实质及表面的脂肪组织整块切除；仔细检查并保证肿瘤切缘完整性；3-0可吸收线8字缝合集合系统破损，用无打结技术[3]，以2-0可吸收线全层连续缝合实质缺损创面。移去“哈巴狗”开放血流，可见缺血区域色泽恢复，检查创面出血及漏尿情况，必要时再予缝合；肾周放引流管，用标本袋将标本取出。

结 果 3例手术均顺利完成。手术时间110～160min，平均 138min；术中出血 40～150ml，平均 83ml。肾段动脉阻断时间 16～28min，平均23min。病理结果：肾透明细胞癌T1期2例，错构瘤1例，切缘均为阴性。术后1～2d拔除尿管，4～5d拔除肾周引流管，平均住院时间8d。无术后出血、漏尿等并发症。术后1月行CT、IVU、SPECT初步随访，肿瘤无局部复发及其他脏器转移，肾周无积液，无肾积水，无造影剂外漏，分肾功能正常。

讨 论 随着影像学技术发展，早期肾癌检出逐年增多。保留器官功能的手术理念近年备受推崇，使保留肾单位手术目前已在国内广泛开展，在腹腔镜技术开展较好的单位，LPN特别是经后腹腔途径的LPN，已成为早期肾癌的推荐术式，并取得了较好成绩，肾功能不全，尿瘘和术中出血仍是LPN最主要的并发症。目前广范应用的阻断方式是持续性单纯肾动脉主干阻断，国内外学者[1,2]多采用“哈巴狗”或自制套索阻断。

肾功能损害与肾动脉阻断时间和阻断方式有关。一般认为[4]持续性单纯肾动脉阻断，其WIT超过30min以上时，肾脏将产生不可逆的损伤。在腹腔镜下，如何在较短的WIT内，快速准确判断肿瘤外肾实质切除范围，以彻底切除肿瘤，减少术中出血；快速辨认并准确缝合集合系统，快速有效缝合余留的肾组织，以最大限度保留余肾功能，是手术的关键难点。LPN仍是泌尿外科医师面临的一个挑战，改进阻断方法以缩短WIT，格外重要。

肾动脉由腹主动脉发出后，进入肾脏之前，一般发出前尖、前上、前中、前下及后共5支肾段动脉，分别对相应不同肾段供血，各段动脉在肾内并无交通。仅阻断1支向肿瘤区域供血的段动脉，可保证大多保留的正常肾实质血供正常，无缺血性或缺血再灌注损伤。有学者[5]探索术前行选择性肾段动脉栓塞，阻断血流，不需术中阻断肾蒂血管，无肾缺血及缺血再灌注损伤的风险，也可减少术中出血。但可能导致一些本可以保留的正常肾组织，因栓塞而缺血坏死而过度丢失；也可能因缺血坏死部分波及集合系统，缝合后愈合困难，导致尿瘘；还可能在未栓塞的正常肾组织上缝合关闭切除部分的缺损时，产生大出血。

邵鹏飞等[6]介绍了选择性肾段动脉阻断的LPN，疗效较好，在技术上要求也高。选择性段动脉阻断可以清楚显示肿瘤和所属肾段边界，避免肾脏组织切除过多。阻断的段及肿瘤均有不同程度的缩小，可使手术创面缩小，缩短手术时间、降低操作难度。该术式在切除肿瘤及部分正常肾组织后，被临时阻断的余留的部分肾段组织，即使WIT超过30min，也可有不同程度的肾功能恢复。这就最大限度地保留了患肾术后的功能。

近年，多排螺旋CT和三维血管重建技术的发展应用，使医生术前即可了解肾脏血管的三维精细解剖，肿瘤准确解剖及血供，有无需要预先离断处理的迷走血管等情况，并预先设计制定手术方案[7]。明确肿瘤所属区域的肾段动脉与肾动脉主干及其他段动脉的三维解剖关系，可指导腹腔镜下肾段动脉的分离及“哈巴狗”阻断的位置，不需行预阻断实验，避免了局部肾实质的缺血再灌注损伤。本组1例术前未行CTU，未能发现1支较小的迷走血管，手术时出血稍多。了解肿瘤在所属肾段解剖位置，切缘设计尽量在该肾段内，以减少术野出血，利于肿瘤组织与正常肾实质辨认，在保证切缘距肿瘤0.5cm～1.0cm[8]的前提下，切除彻底并最大限度保留正常肾组织。也利于破损的集合系统辨认和快速准确缝合，防止漏尿，同时，有利于实质缺损创面的快速缝合，缩短WIT。本组3例均位于肾一极，并由1支肾段动脉供血。

在“3孔法”[9]的基础上，我们用“4孔法”增加术野暴露，特别是肾门内段动脉的清晰精细解剖，而并不明显增加创伤；稍延长腋中线切口即可取出较小标本，如标本较大，在腹侧两个穿刺孔间切开连接，即可轻松取出，且肌层缝合较为便利。用剪刀[2]而不用超声刀等热切割设备，切开部位无焦痂及热损伤，利于肿瘤组织与正常肾实质辨认及组织恢复，且并不明显增加出血；采用“无打结技术”，以2-0可吸收线全层连续缝合实质缺损创面，每缝合1针即用Hem-O-lok紧贴肾组织夹住并拉紧缝线替代打结，避免了肾实质撕裂，止血及组织对合效果好，腹腔镜下操作方便快速，明显缩短了WIT。

我们体会到，使用开放手术“哈巴狗”操作方便，阻断确实，腹腔镜专用“哈巴狗”并无必要。虽然阻断时局部降温可减轻肾功损害，但在后腹腔有限的空间内置入大量冰块降温，几无可能。有学者[10]经预置输尿管导管逆行灌入低温生理盐水以降低肾脏温度，但效果有限。李汉忠等[11]用介入技术，置带球囊契压导管于肾动脉灌入4℃冰水以降低肾脏温度，同时球囊阻断肾动脉，效果较好，但有血栓形成等危险，技术操作复杂，费用较高。也有人[12]认为WIT少于55min不会显著影响患者长期肾功能。本组病例WIT均少于30 min，故未采用局部降温辅助手术。

[1]张旭,李宏召.后腹腔镜保留肾脏手术治疗肾肿瘤[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(3):160-162.

[2]GILL IS,COLOMBO JR JR,FRANK I,et al.Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors[J].J Urol,2005,174(3):850-853.

[3]朱捷,高江平，徐阿祥,等.无需打结的后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术——介绍一种快速简单的腹腔镜缝合术[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(5):359-362.

[4]郭应禄,周利群.主译.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学[M].第九版.北京:北京大学医学出版社,2009,1649-1916.

[5]齐范,李文泽,范本讳,等.保留肾单位的肾肿瘤切除术72例报告[J],临床泌尿外科杂志,2007,22(9):644-646.

[6]邵鹏飞,殷长军,孟小鑫,等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效评价[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(10):658-661.

[7]刘东明,张连华,陈伟,等.CT血管成像技术在腹腔镜下肾肿瘤保留肾单位手术中的应用价值[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(5):309-312.

[8]马建辉,何志嵩.肾细胞癌诊断治疗指南[M].见:那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].2009版.北京:人民卫生出版社,2009,4-15.

[9]余闫宏,肖民辉,张科,等.肾上腺占位疾病后腹腔镜手术暴露与术式探讨(附84例报道)[J].重庆医学,2010,39(13)：1662-1664.

[10]GUILLONNEAU B,BERMUDEZ H,GHOLAMI S,et a1.La-paroscopic partial nephrectomy for renal tumor:Single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature[J].J Urol,2003,169(3):483-486.

[11]李汉忠,董德鑫,严维刚,原位肾低温灌注腹腔镜下肾部分切除术[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(1):28-31.

[12]BHAYANI SB,RHA KH,PINTO PA,et a1.Laparoscopic partial nephrectomy：Effect of warm ischemia on serum creatinine[J].J Urol,2004,172(4):1264-1266.