白脉软膏改善脑卒中患者肌张力增高的有效性和安全性临床研究
2011-08-14李宁郭文华董纪革肖娜
李宁 郭文华 董纪革 肖娜
脑卒中是一种具有较高发病率、病死率及致残率的疾病。据我国的流行病学调查，脑卒中的年发病率为200/10万，随着临床医学和康复医学的发展以及外科对脑卒中治疗的开展和普及，使其病死率有所下降。研究表明脑卒中70% ～80%患者可以致残，其中10%患者为重残。肌张力增高是偏瘫患者未进行正规康复常出现的并发症，它在很大程度上影响了肢体功能的恢复，严重影响了患者的日常生活自理能力。现代医学对其确切的发病机制仍不十分清楚，西药治疗不良反应较多，且其远期疗效有待进一步验证，而外科治疗难度大，对技术要求高，不易普及和推广。
白脉软膏是由西藏奇正藏药股份有限公司生产，该药是藏医传统古验方，有数百年的应用历史，具有舒经活络之功效。临床上主要用于白脉病、偏瘫、筋腱强直、外伤引起的经络计筋腱断伤、手足挛急、跛行。已经有药效学的基础试验证实其治疗卒中的疗效，但是用于临床上治疗卒中后患者功能恢复的详细评价尚不甚完善，报道资料亦不多见。因此为进一步验证其对卒中患者出现的肌张力异常改善的疗效和安全性，特进行此临床研究。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 入选标准 ①诊断为急性前/及合并后循环脑梗死或脑出血的患者，且病程3个月之内的患者。诊断标准参照第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》。②年龄40～80岁，性别不限。③有明确神经系统定位体征，神经功能缺损NIHSS评分为4～18分。④应首次发病或过去发病未留有肢体瘫痪等后遗症的再次发病MRS≤1者。
1.1.2 排除标准 ①经检查证实有颅内占位性病变等引起者。②单纯后循环脑梗死者。③妊娠、哺乳期妇女。④其他严重神经功能者、严重心肝肾功能障碍者、血液疾病及出血倾向患者。⑤正在接受其他新药研究者。
1.1.3 中断治疗/推出试验的标准 ①对本品过敏者。②入选者不能按规定用药、试验中途退出者和脱落者。③病情加重、影响转归及复发者。
1.2 给药方法 1.2.1 试验药物 白脉软膏，规格:20 g/支，批号:070301，由西藏奇正藏药股份有限公司生产提供。
1.2.2 给药方法和疗程 白脉软膏，外用敷法2/日，选择患者出现肌张力增高的肌肉肌腹部位，按摩15 min+电疗。对照组:按摩+电疗，病程:90 d。
1.3 疗效指标和评价标准
1.3.1 主要的疗效指标包括 神经功能缺损评分(NIHSS)、肌张力评定-修订Ashworth量表、软组织张力测试分析和疼痛VAS评分。
1.3.2 观察时点 患者按要求在用药前、用药后14、30、60、90 d五个时间段各项指标的评定。
1.3.3 评价标准 试验组各时间段疗效评价，以及与对照组比较，观察用药对康复的疗效评价。
1.4 安全性指标 在入组之前、试验中、试验结束时对患者的生命体征进行评定，另外，试验中时时观察敷药部位皮肤的刺激性变化以及全身的不良反应，并进行相关的记录。
1.5 统计学方法
2 结果
本研究共入组60例，试验组、对照组各30例，全部完成临床研究。其中试验组，男22名，女8名，年龄41～80岁，平均(63.77±10.25)。对照组，男21例，女9例，平均(66.27±11.96)岁。两组性别比较采用 χ2检验，(χ2=0.0068，P=0.9345)。两组男女比例差别无统计学意义，比例均衡。年龄差异无统计学意义(P=0.305)，(Wilcoxon秩和检验)。
2.1 主要疗效指标
2.1.1 治疗前后神经功能缺损评分(NIHSS)情况及比较治疗前两组NIHSS评分差异无统计学意义(P=0.263)。试验组在各个治疗时间点，NIHSS评分显著性下降，差异有统计学意义(P＜0.01～0.001)，对照组在各个治疗时间点，NIHSS评分同样显著性下降，差异有统计学意义(P＜0.01～0.001)。在各个治疗时间点，试验组和对照组患者NIHSS评分差异有统计学意义(P＜0.05～0.001)。前后差值两组比较均差异有统计学意义(P＜0.001)。
图1 治疗后与治疗前各时间点NIHSS差值比较
2.1.2 肌张力评定-修订Ashworth得分 治疗前两组Ashworth评分差异有统计学意义(P=0.008)。因此，试验组和对照组在同一时间点比较无统计意义，主要考虑组内各时间点评分比较及前后差值两组比较。试验组和对照组在14 d治疗时间点，Ashworth评分均无显著性下降，差异无统计学意义，(P＞0.05);试验组在30、60、90 d时间点Ashworth评分较前一治疗时间点均有显著性下降(P＜0.05)，而对照组在各个治疗时间点，Ashworth评分均无显著性变化，无统计学意义。前后差值两组比较均存在显著性差异(P＜0.05)。
表1 试验组和对照组NIHSS评分变化(±s)
表1 试验组和对照组NIHSS评分变化(±s)
注:组间比较*P＜0.05，＊＊P＜0.001.治疗前后比较:#P＜0.01，##P＜0.001
90 d试验组 9±3.1 7.81±3.39*## 6.29±3.45＊＊## 4.74±3.19＊＊## 3.35±2.95＊＊##组别 治疗前 治疗后14 d 治疗后30 d 治疗后60 d 治疗后对照组 9.87±3.09 9.2±2.16# 8.7±2.14# 8±2.55## 7.3±2.47##
表2 试验组和对照组Ashworth评分变化(x±s)
图2 治疗后与治疗前各时间点Ashworth差值比较
2.1.3 软组织张力测试分析 结果显示:试验组患者在14 d治疗后软组织张力与开始时即0 d差异无统计学意义(P=0.932)。随着治疗时间的延长，在30、60、90 d各时间点，软组织张力评定得分与0 d时均差异有统计学意义(P＜0.001)。
2.1.4 疼痛VAS评分 治疗前两组VAS评分显著差异(P=0.003)。因此试验组和对照组在各时间点比较无统计意义主要考虑组内个时间点评分比较及前后差值两组比较。试验组和对照组在14 d治疗时间点，VAS评分均无显著性下降，差异无统计学意义(P＞0.05);试验组在30、60、90 d时间点VAS评分较前一治疗时间点均有显著性下降(P＜0.001)，而对照组在各个治疗时间点，VAS评分均无显著性变化，无统计学意义。组间差值比较在30、60、90 d时间点差异有统计学意义(P＜0.001)。
图3 试验组治疗前后软组织张力变化情况
表3 试验组和对照组疼痛VAS评分变化(x±s)
图4 治疗后与治疗前各时间点VAS差值比较
2.1.5 患者对药物疗效的总体评价 分别有3、20、7例患者评价总体疗效为一般(10%)、好(67%)和很好(23%)。白脉软膏对脑卒中患者肌张力异常的有效率和显效率分别为100%和90%。
2.2 安全性结果 本次临床研究中，仅有一例不良反应(3.23%)，出现皮肤轻微的刺激性反应。其他无不良全身反应，且患者的心率和血压等生理反应未出现统计学意义的变化。
3 讨论
肌张力异常是脑卒中患者恢复过程中必然经历的一个过程，如何使其快速过度到康复中的分离运动是我们一直需要解决的关键问题。目前，我们在康复训练的过程一般采用生物电疗法、肌肉牵拉疗法、中医按摩手法以及拮抗肌训练等方法来降低过高的肌张力。另外，临床医师可能会采用一些药物方法降低肌张力，如丹曲林钠、注射肉毒素等其他方法，且相应可能出现肌无力等副作用。传统的中医对治疗肌张力异常有很好的作用，且无过多的副作用，如白脉软膏，其由姜黄、肉豆蔻、甘松、阳起石、甘草、麝香、山柰、藏茴香、藏菖蒲、花椒、碱花制成。藏医理论认为人体存在白脉和红脉两套系统，白脉即西医所说的神经系统。“白脉软膏”由著名藏医药学家贡曼贡确班达根据传统藏医药学理论，秉承经典巨著《四部医典》以及诸多藏医药学秘籍专著之精髓，经过几百年的临床应用和观察，发现本品对脑卒中等原因引起的神经系统疾病有着显著的疗效，可以促进脑梗死患者运动功能的恢复。
白脉软膏作为外敷药物，最大限度减少药物对胃肠道的不良反应。研究表明通过将白脉软膏直接外敷于肌肉部位，使药物高度集中在局部靶组织发挥作用，增加药物的最大程度的吸收。
本研究共入组60例脑卒中，其中30例患者在正常康复的基础上外用白脉软膏，对白脉软膏治疗脑卒中患者肌张力异常的疗效和安全性进行研究。结果表明，白脉软膏，2次/d连续用药90 d，具有较好的疗效。患者在关键的NIHSS评分和Ashworth评分中均表现出显著性下降，尤其是在前后差值两组比较均存在非常显著性差异。提示我们，白脉软膏在降低肌张力方面有明显的疗效。在治疗疼痛方面，白脉软膏也有一定的作用，特别是在用药30 d后，患者的疼痛得到明显改善，且到90 d依然保持良好的止痛效果，提示该药具有持续时间较长，较确切的缓解疼痛的作用。
本试验采用随机平行对照的试验设计，因此，对于评价患者用药后肌张力变化情况有较科学的依据。试验中，我们也发现用药过程中出现药物吸收后残渣对衣物有一定的污染，是需要改进的地方。在安全性方面，试验过程中，我们的受试者主要集中在60岁以上的老年人，提示合并其他疾病，其中一例出现轻微的皮肤过敏，但其合并服用其他常规临床药物，因此，也不排除非白脉软膏的临床副作用。其他患者在使用白脉软膏后未出现局部或全身反应，充分体现了本药具有良好的安全性。
总之，本研究结果表明，白脉软膏在改善脑卒中患者肌张力方面具有很好的疗效，也可缓解患者疼痛的症状，安全性好，且皮肤刺激较小的特点，值得今后的临床实践中使用。
［1］郭文华，张微微.白脉软膏对脑缺血大鼠脑组织p38 mAPK及GAP-43蛋白表达影响的实验研究.北京医学，2009，31(1):41-44.
